Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. Fecha: Lunes 17 de junio
Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy.
Authors:
Du Toit G1, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, Brough HA, Phippard D, Basting M, Feeney M, Turcanu V, Sever ML, Gomez Lorenzo M, Plaut M, Lack G; LEAP Study Team.
1 From the Department of Pediatric Allergy, Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, King's College London and Guy's and St. Thomas' National Health Service Foundation Trust, London (G.D.T., S.R., A.F.S., H.A.B., M.B., M.F., V.T., G.L.), and the University of Southampton and National Institute for Health Research Respiratory Biomedical Research Unit, Southampton and David Hide Centre, Newport, Isle of Wight (G.R.) - both in the United Kingdom; the Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine (P.H.S.), and the Immune Tolerance Network (D.P.), University of California, San Francisco, San Francisco; Rho Federal Systems Division, Chapel Hill, NC (H.T.B., M.L.S.); and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, MD (M.G.L., M.P.)Abstract:
BACKGROUND:
The prevalence of peanut allergy among children in Western countries has doubled in the past 10 years, and peanut allergy is becoming apparent in Africa and Asia. We evaluated strategies of peanut consumption and avoidance to determine which strategy is most effective in preventing the development of peanut allergy in infants at high risk for the allergy.
METHODS:
We randomly assigned 640 infants with severe eczema, egg allergy, or both to consume or avoid peanuts until 60 months of age. Participants, who were at least 4 months but younger than 11 months of age at randomization, were assigned to separate study cohorts on the basis of preexisting sensitivity to peanut extract, which was determined with the use of a skin-prick test--one consisting of participants with no measurable wheal after testing and the other consisting of those with a wheal measuring 1 to 4 mm in diameter. The primary outcome, which was assessed independently in each cohort, was the proportion of participants with peanut allergy at 60 months of age.
RESULTS:
Among the 530 infants in the intention-to-treat population who initially had negative results on the skin-prick test, the prevalence of peanut allergy at 60 months of age was 13.7% in the avoidance group and 1.9% in the consumption group (P<0.001). Among the 98 participants in the intention-to-treat population who initially had positive test results, the prevalence of peanut allergy was 35.3% in the avoidance group and 10.6% in the consumption group (P=0.004). There was no significant between-group difference in the incidence of serious adverse events. Increases in levels of peanut-specific IgG4 antibody occurred predominantly in the consumption group; a greater percentage of participants in the avoidance group had elevated titers of peanut-specific IgE antibody. A larger wheal on the skin-prick test and a lower ratio of peanut-specific IgG4:IgE were associated with peanut allergy.
CONCLUSIONS:
The early introduction of peanuts significantly decreased the frequency of the development of peanut allergy among children at high risk for this allergy and modulated immune responses to peanuts. (Funded by the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00329784.)
DOI: 10.1056/NEJMoa1414850
La prevalencia de alergia a maní entre niños en países occidentales se ha duplicado en los últimos 10 años, alcanzando tasas de 1.4 a 3% y se ha hecho evidente en Africa y Asia.
ResponderEliminarLa alergia a maní se desarrolla temprano en la vida y raramente se supera.
Hace varios años, se encontró que el riesgo de la el desarrollo de la alergia al maní fue 10 veces más alto entre los niños judíos en el Reino Unido que en los niños israelíes de ascendencia similar. Esta observación se correlacionó con una diferencia notable en el momento en que los cacahuetes se introducen en la dieta en estos países: en el Reino Unido, los bebés no suelen consumir alimentos a base de maní en el primer año de vida, mientras en Israel, los alimentos a base de maní generalmente se introducen en la dieta cuando los bebés tienen aproximadamente 7 meses de edad y su consumo mensual promedio de proteína de maní es 7.1 gramos. Este hallazgo llevó a la hipótesis de que la introducción temprana de maní a la dieta puede ofrecer protección contra el desarrollo de alergia al maní.
El ensayo Learning Early about Peanut Allergy (LEAP) fue concebido para determinar si la introducción temprana de maní en la dieta podría servir como una estrategia para la prevención primaria y secundaria de la alergia al maní. Aquí se informan los hallazgos primarios del ensayo LEAP
Metodos:
ResponderEliminar-Diseño del estudio:
El estudio LEAP fue un ensayo aleatorizado, abierto, controlado, realizado en un solo sitio en el Reino Unido.
-Reclutamiento y procedimientos del estudio
El reclutamiento tomó lugar desde diciembre de 2006 al 6 de mayo de 2009
Criterios de inclusion: Tener por lo menos 4 meses y menos de 11 meses de edad y haber tenido eccema grave, alergia a huevo o ambos.
Los participantes se estratificaron en dos cohortes de estudio sobre la base de los resultados del prick test con maní (sin habón medible después de la prueba versus un habón que midió de 1 a 4 mm de diámetro); Los participantes de cada cohorte del estudio fueron asignados al azar a un grupo en el que se consumiría maní o un grupo en el que se evitaría su consumo.
Los lactantes asignados aleatoriamente al consumo se sometieron basalmente a un reto abierto en el cual quienes tenían prick test negativo recibieron 2 gramos de maní en una dosis única y aquellos quienes tenían resultados positivos recibieron dosis incrementales hasta 3.9 gramos. Los participantes quienes tuvieron reacción durante el reto basal se les indicó evitar el consumo de maní. Esos participantes fueron incluidos en el análisis de intención a tratar pero no en el análisis por protocolo.
Los participantes asignados aleatoriamente al consumo que no tuvieron una reacción durante el reto basal recibieron 6 g de proteína de maní por semana, distribuidos en tres o más comidas por semana, hasta que alcanzaron los 60 meses de edad. La fuente preferida de maní fue Bamba, un bocadillo elaborado con mantequilla de maní y maíz inflado. Los participantes asignados a la evitación lo hicieron hasta que alcanzaron los 60 meses de edad.
La adherencia se evaluó con el uso de un cuestionario de frecuencia de alimentos validado.
Las evaluaciones clínicas se llevaron a cabo basal (cuando los participantes tenían entre 4 meses y 11 meses de edad) y a los 12, 30 y 60 meses de edad; Las consultas telefónicas programadas entre las visitas se realizaron semanalmente hasta que los participantes alcanzaron los 12 meses de edad, cada 2 semanas desde los 12 meses hasta los 30 meses de edad, y una vez al mes. Se programaron visitas clínicas adicionales para evaluar la aversión al maní o la negativa a comer maní (Bamba o mantequilla de maní) o sospecha de alergia al maní.
-Desenlaces:
Desenlace primario: Proporción de participantes con alergia a maní a los 60 meses de edad y fue determinado en 617 participantes por medio de un reto oral. En participantes con baja probabilidad de alergia a maní se administró 5 gramos de proteína de maní en dosis única, en los demás se administró 9.4 gramos de forma escalonada.
Marcadores inmunológicos: En la prueba cutánea valores de 1-2 mm fueron asociados con producción de IgE específica. Los niveles sericos de IgE, IgG e IgG4 especificos de maní fueron medidos en cada visita.
escalonada.
ResponderEliminarMarcadores inmunológicos: En la prueba cutánea valores de 1-2 mm fueron asociados con producción de IgE específica. Los niveles sericos de IgE, IgG e IgG4 especificos de maní fueron medidos en cada visita.
Resultados:
Mas hombres fueron asignados aleatoriamente a evitación que a consumo (64.8% en evitación vs. 55.2% en consumo). Los grupos fueron por lo demás balanceado.
El estudio tuvo un 98.4% de retención; 10 participantes se retiraron voluntariamente por el padre o cuidador o se perdieron del seguimiento.
Consumo de maní y alergia en niños de alto riesgo:
Entre los 542 lactantes en el grupo con resultado negativo en el prick test inicial, 530 (97.8%) pudieron ser evaluados para el desenlace primario y fueron incluidos en el analisis de intención a tratar.
A los 60 meses de edad, 13.7% del grupo de evitación y 1.9% del grupo de consumo fueron alérgicos al maní; la diferencia absoluta del riesgo de 11.8 puntos porcentuales (IC 95%, 3.4 a 20.3; P< 0.001) representa una reducción relativa de 86.1% en la prevalencia de alergia a maní.
Todos los 98 niños en el grupo con resultados positivos en el prick test inicial fueron evaluados y fueron incluidos en el análisis de intención a tratar. A los 60 meses de edad, 35.3% del grupo de evitación y 10.6% del grupo de consumo fueron alérgicos al maní; la diferencia absoluta del riesgo de 24.7 puntos porcentuales (IC 95% 4.9 a 43.3; P=0.004) representa una reducción relativa de 70% en la prevalencia de alergia a maní. Los resultados en la población por protocolo fueron similares a aquellos del análisis por intención a tratar. Los análisis por imputación de peor caso en la población de intención a tratar fueron también consistentes. En este estudio, la intervención fue efectiva en reducir la prevalencia de alergia a maní en términos tanto de prevención primaria (prevalencia de 6% en grupo de evitación vs. 1% en el grupo de consumo, P=0.008) y secundaria (33.1% vs. 6.8%, P<0.001)
Adherencia:
Muestras de polvo de las camas de los participantes fueron obtenidas al mes 60 de 423 de los 640 participantes (66.1%) en la población de estudio para obtener un índice de exposición independiente del reporte de los padres. El nivel mediano de maní detectado en el polvo de la cama de participantes en el grupo de evitación fue 4.1 mcg por gramo de polvo (IQR, 1.4 a 14.5), mientras el nivel en el grupo de consumo fue 91.1 mcg por gramo de polvo (IQR, 27.2 a 362.0)
Seguridad:
Con respecto a los eventos adversos para los cuales las frecuencias difirieron entre los dos grupos, se identificaron 5 categorias de interés en las cuales las frecuencias fueron mas altas en el gurpo de consumo: infección del tracto respiratorio superior, infección cutánea viral, gastroenteritis, urticaria y conjuntivitis. Los eventos en esas categorias fueron leves o moderadas y no difirieron significativamente en gravedad entre los grupos. La gravedad de los eventos fue también similar, en una comparación de participantes con nivel de IgE especifica por debajo de 0.1 KU/L y aquellos con un nivel mayor a 0.1 kU/L
Respuesta al reto oral
Un incremento significativo del tamaño del habón basal fue observado solo en el grupo de evitación de maní. Los participantes quienes fueron alérgicos a maní al mes 60 mostró un incremento pronunciado en el tamaño del habón en el tiempo. Esos participantes también tuvieron unos niveles de IgE específica mas alta. Anque los niveles de IgE especifica incrementaron en el tiempo tanto en los grupos de evitación y de consumo, hubo menos participantes en el grupo de consumo con unos niveles de IgE con niveles muy altos.
Al mes 60, todos los participantes en el grupo de evitación de maní quienes tuvieron niveles de IgE especifica a maní de mas de 10 kU/L fueron alérgicos a maní, independiente de su nivel de IgG4. Todos los otros participantes alérgicos tuvieron niveles de IgE especifica entre 0.1 y 10 kU/L y niveles de IgG4 que fueron menos de 1000 mcg/L
Discusión:
ResponderEliminarEntre los lactantes con alto riesgo de enfermedad atópica, el consumo sostenido de maní en los primeros 11 meses de vida, comparado con la evitación de maní, resultó en una proporción mas pequeña de niños con alergia a maní a los 60 meses de edad. Esta intervención fue segura, tolerada y altamente eficaz. En el análisis de intención a tratar, el consumo de maní estuvo asociado con una reducción de 86% en alergia a maní a los 60 meses de edad entre participantes quienes habían tenido resultados negativos en prick test a la entrada del estudio y con 70% de reducción entre aquellos quienes tuvieron resultado positivo a la entrada del estudio.
La principal debilidad del estudio fue la falta de un régimen de placebo, un problema que fue parcialmente mitigada por el uso de retos objetivos con maní como desenlace primario. Adicionalmente, el estudio no incluyó lactantes de bajo riesgo y aquellos que tuvieron habones grandes (>4 mm de diámetro) en el prick test.
En este estudio, la sensibilización muy temprana fue observada en lactantes sin historia de consumo de maní. La exposición ambiental temprana a través de la piel podría dar cuenta de la sensibilización temprana, mientras la exposición oral temprana podría llevar a tolerancia inmune. El estudio LEAP mostró que la introducción oral temprana de maní podría prevenir la alergia en lactantes de alto riesgo no sensibilizados.