EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: House dust mite-driven allergic asthma. Fecha: Martes 18 de junio
EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: House dust mite-driven allergic asthma.
Authors:
Agache I1, Lau S2, Akdis CA3,4, Smolinska S5,6, Bonini M7, Cavkaytar O8, Flood B9, Gajdanowicz P5, Izuhara K10, Kalayci O11, Mosges R12, Palomares O13, Papadopoulos NG14,15, Sokolowska M3,4, Angier E16, Fernandez-Rivas M17, Pajno G18, Pfaar O19, Roberts GC20,21,16, Ryan D22,23, Sturm GJ24,25, van Ree R26,27, Varga EM28, van Wijk RG29, Yepes-Nuñez JJ30, Jutel M5,6.
1 Faculty of Medicine, Department of Allergy and Clinical Immunology, Transylvania University Brasov, Brasov, Romania.2 Department for Pediatric Pneumology, Immunology and Intensive Care, Charité Universität Medizin, Berlin, Germany.
3 University of Zürich, Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF), Davos, Switzerland.
4 Christine Kühne-Center for Allergy Research and Education (CK-CARE), Davos, Switzerland.
5 Department of Clinical Immunology, Wroclaw Medical University, Wroclaw, Poland.
6 "ALL-MED" Medical Research Institute, Wroclaw, Poland.
7 National Heart and Lung Institute (NHLI), Royal Brompton Hospital & Imperial College, London, UK.
8 Faculty of Medicine, Department of Pediatric Allergy, Istanbul Medeniyet University, Goztepe Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.
9 European Federation of Allergy and Airways Diseases, Patients Association, Brussels, Belgium.
10 Saga Medical School, Saga, Japan.
11 Hacettepe University, School of Medicine, Ankara, Turkey.
12 Universität zu Koln, Institute of Medical Statistics, Informatics and Epidemiology (IMSIE), Koln, Germany.
13 Department of Biochemistry and Molecular Biology, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain.
14 Division of Infection, Immunity and respiratory medicine, University of Manchester, Manchester, UK.
15 Allergy Department, 2nd Pediatric Clinic, University of Athens, Athens, Greece.
16 Faculty of Medicine, University of Southampton, Southampton, UK.
17 Allergy Department, Hospital Clinico San Carlos, IdISSC, Madrid, Spain.
18 Allergy Unit, Department of Pediatrics, University of Messina, Messina, Italy.
19 Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Section of Rhinology and Allergy, University Hospital Marburg, Philipps-Universität Marburg, Marburg, Germany.
20 The David Hide Asthma and Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Newport Isle of Wight, UK.
21 NIHR Biomedical Research Centre, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, UK.
22 Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, University of Edinburgh, Edinburgh, UK.
23 Asthma UK Centre for Applied Research, The University of Edinburgh, Edinburgh, UK.
24 Department of Dermatology and Venerology, Medical University of Graz, Graz, Austria.
25 Outpatient Allergy Clinic Reumannplaz, Vienna, Austria.
26 Department of Experimental Immunology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.
27 Department of Otorhinolaryngology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.
28 Department of Pediatric and Adolescent Medicine, Respiratory and Allergic Disease Division, Medical University of Graz, Graz, Austria.
29 Section of Allergology, Department of Internal Medicine, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.
30 School of Medicine, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia.
Abstract:
Allergen immunotherapy (AIT) has been in use for the treatment of allergic disease for more than 100 years. Asthma treatment relies mainly on corticosteroids and other controllers recommended to achieve and maintain asthma control, prevent exacerbations, and improve quality of life. AIT is underused in asthma, both in children and in adults. Notably, patients with allergic asthma not adequately controlled on pharmacotherapy (including biologics) represent an unmet health need. The European Academy of Allergy and Clinical Immunology has developed a clinical practice guideline providing evidence-based recommendations for the use of house dust mites (HDM) AIT as add-on treatment for HDM-driven allergic asthma. This guideline was developed by a multi-disciplinary working group using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. HDM AIT was separately evaluated by route of administration and children and adults: subcutaneous (SCIT) and sublingual AIT (SLIT), drops, and tablets. Recommendations were formulated for each. The important prerequisites for successful treatment with HDM AIT are (a) selection of patients most likely to respond to AIT and (b) use of allergen extracts and desensitization protocols of proven efficacy. To date, only AIT with HDM SLIT-tablet has demonstrated a robust effect in adults for critical end points (exacerbations, asthma control, and safety). Thus, it is recommended as an add-on to regular asthma therapy for adults with controlled or partially controlled HDM-driven allergic asthma (conditional recommendation, moderate-quality evidence). HDM SCIT is recommended for adults and children, and SLIT drops are recommended for children with controlled HDM-driven allergic asthma as the add-on to regular asthma therapy to decrease symptoms and medication needs (conditional recommendation, low-quality evidence)
DOI: 10.1111/all.13749
El asma afecta aproximadamente 350 millones de personas en el mundo, con un aumento proyectado de 400 millones en los próximos 30 años. Es causante de una alta morbilidad (hospitalización y atención medica no programada), así como de los costos directos e indirectos y la mortalidad. El mayor impacto económico se debe a los costos indirectos, el ausentismo y la disminución de la productividad económica. La evaluación del papel de la sensibilización alérgica en la fisiopatología del asma es un paso importante en el tratamiento de la enfermedad, porque estos pacientes podrían beneficiarse de la inmunoterapia con alérgenos (AIT) como complemento de la terapia farmacológica para el asma. La proporción de pacientes asmáticos con sensibilización a alérgenos varia entre 30 y 79% en niños, y en adultos del 30 al 60% en función de los puntos finales (sensibilización o enfermedad alérgica sintomática). La evaluación de los endotipos es clave para la gestión individualizada, incluida la AIT optimizada.
ResponderEliminarHasta el momento debido a la falta de resultados solidos, no se ha desarrollado ningún método diagnostico o algoritmo para discriminar entre el asma alérgica conducida por ácaros y el asma con sensibilización a ácaros. Actualmente, el diagnostico se basa en la historia clínica detallada que muestra los síntomas típicos del asma inducidos por la exposición a ácaros y también por la prueba de sensibilización a ácaros. Las evaluaciones longitudinales secuenciales durante un período de 1 año para confirmar el difícil diagnóstico del asma inducida por HDM son un enfoque que podría recomendarse.
Actualmente se sabe que los ácaros del polvo doméstico (HDM), como Dermatophagoides pteronyssinus o D. farinae, son la fuente de los alérgenos de interior más importantes asociados con el asma en todo el mundo y conducen al desarrollo de IgE específica para alérgenos de alto título. Evidencia sustancial asocia condiciones alérgicas como asma, rinitis alérgica (AR), dermatitis atópica (AD) con exposición a HDM u otros alérgenos en interiores. La AIT modula la respuesta alérgica, lo que genera un efecto clínico sostenido basado en la tolerancia específica al alérgeno, la supresión de la inflamación y la mejora clínica de múltiples componentes. Se utiliza para el asma alérgica por vía subcutánea (SCIT) o sublingual (SLIT), esta última con dos alternativas: gotas y tabletas. Las rutas alternativas, como las intralinfáticas, están actualmente bajo investigación. Mecanismos similares de inducción de IgG4 específico de alérgeno, inducción de anticuerpos IgG bloqueadores de IgE, tolerancia de células T y disminución de la respuesta Th2 se describen tanto para SCIT como para SLIT.
Se han diseñado específicamente un número limitado de estudios para evaluar la eficacia y seguridad de HDM AIT en el asma alérgica. La mayoría de los datos provienen de análisis de subgrupos retrospectivos de ensayos de AIT en AR en los que se analizaron pacientes con asma concomitante.
De acuerdo con la guía de la Agencia Europea de Medicina publicada en 2015, los ensayos clínicos de AIT en asma deben comenzar como una terapia complementaria que debe considerarse en la evaluación del punto final primario (p. Ej., Evaluación en el contexto de una reducción gradual en el controlador). medicación). La función pulmonar, las puntuaciones compuestas, el número de exacerbaciones o la menor necesidad de medicación de control podrían considerarse como puntos finales primarios.
Esta guía fue preparada por el Grupo de trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) sobre AIT para el asma alérgica y forma parte de las Pautas de la EAACI sobre inmunoterapia de alérgenos
ResponderEliminarSe realizo evaluación de la evidencia existente por el método GRADE de HDM AIT en el asma. Así como la evaluación individual de los principales ensayos de control aleatorios (ECA) y metanálisis previos para HDM AIT en el asma. Evaluación individual de estudios abiertos, estudios de la vida real, estudios observacionales, encuestas. La ruta de entrega de HDM AIT (SCIT, SLIT- gotas, SLIT ‐ tabletas) todo esto para poblaciones pediátricas y adultas.
Dentro de las recomendaciones del grupo están:
- La SCIT de HDM se recomienda para niños y adultos con asma alérgica controlada por HDM como tratamiento adicional a la terapia regular para disminuir los síntomas y el uso de medicamentos, así también, como tratamiento adicional a la terapia regular para disminuir la AHR específica de alérgenos y para mejorar la calidad de vida. Esto con evidencia de baja calidad
- Las gotas de SLIT de HDM se recomiendan para niños con asma alérgica controlada por HDM como un tratamiento adicional para disminuir los síntomas y el uso de medicamentos. Con evidencia de baja calidad
- Las tabletas de SLIT para HDM se recomiendan para adultos con asma alérgica por HDM controlada y parcialmente controlada como un tratamiento adicional a la terapia regular para disminuir las exacerbaciones y mejorar el control del asma. Evidencia de calidad moderada
La inmunoterapia de HDM es un tratamiento complementario seguro para el asma alérgica controlada por HDM en niños y adultos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la mayoría de los datos de seguridad se derivan de los estudios de AR que incluyeron pacientes con asma controlada y con FEV 1 > 70% previsto. Se dispone de datos limitados para los eventos adversos para pacientes con asma alérgica o para pacientes con asma moderada o grave. El asma no controlada es el principal factor de riesgo independiente para reacciones adversas graves y fatales y, por lo tanto, es una contraindicación importante tanto para HDM SCIT como para SLIT. Los pacientes con asma grave HDM grave pero controlada pueden ser elegibles para HDM AIT en casos seleccionados con un control cuidadoso
Aunque existe evidencia de eficacia después del primer año de HDM AIT, la práctica actual es de tres años de tratamiento tanto para SCIT como para SLIT con el objetivo de lograr una eficacia a largo plazo. En el asma, no parece haber un beneficio adicional de la terapia de cinco años en comparación con la terapia de tres años. Si la eficacia no se demuestra después de un año, se debe considerar el cese de la terapia AIT. La indicación para el tratamiento, el estado alérgico de los pacientes, la asociación entre la sensibilización a la HDM y los síntomas del asma, el cumplimiento del tratamiento entre otras, deberían volver a analizarse para evaluar la falta de respuesta al AIT.
La administración de HDM AIT no debe interferir con el tratamiento farmacológico del asma, ni debe sustituirlo, tal como lo recomiendan las diversas pautas para el asma. Se debe considerar solo cuando el asma es impulsada por la alergia a la HDM y se controla brindando la perspectiva de un tratamiento de control descendente mientras disminuye el riesgo futuro de exacerbaciones de asma y eventos adversos relacionados con los medicamentos.
Conclusiones del grupo
ResponderEliminar- En todos los pacientes sensibilizados a ácaros se debería realizar provocación nasal y en los lugares donde se cuente con cámara para realizar bronco provocación, realizarla también, debido a que se debe determinar si son pacientes con asma conducida por ácaros o sensibilizadas a ácaros, ya que esto nos determinaría el posible beneficio de la inmunoterapia a largo plazo
- Si bien solo se ha demostrado que la inmunoterapia en tabletas para HDM en asma muestra efectos robustos en adultos en puntos finales críticos (exacerbaciones, control del asma y seguridad), actualmente continuamos con la SCIT y la SLIT como terapias para nuestros pacientes dada la no disponibilidad de las tabletas en nuestro medio.