Non-celiac gluten or wheat sensitivity: It's complicated!. Fecha: Lunes 22 de abril
Non-celiac gluten or wheat sensitivity: It's complicated!
Authors:
Pinto-Sanchez MI1, Verdu EF1.
1 Farncombe Family Digestive Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, ON, Canada.Abstract:
In the last 30 years, non-celiac gluten sensitivity (NCGS) has emerged as an intriguing and controversial topic in gastroenterology. The diagnosis of NCGS/NCWS requires a symptomatic reaction to gluten, or wheat-containing food, and remission of symptoms with gluten or wheat challenge, in patients in whom celiac disease and wheat allergy have been excluded. There have been several randomized clinical trials (RCT) addressing this issue which have produced controversial results. In this issue of Neurogastroenterology and Motility, a double-blind placebo-controlled randomized trial in patients with suspected NCGS on GFD, did not reproduce symptoms after gluten intake compared to placebo. This mini-review addresses outstanding issues related to the diagnosis of NCGS/NCWS as well as areas of interest for future studies that could explain, in part, the controversy in this area.
DOI: 10.1111/nmo.13392
Introducción
ResponderEliminarHace 30 años Ellis y linaker reportaron un caso de diarrea en ausencia de enfermedad celiaca que mejoro con eliminación del gluten en la dieta. En 1980, Cooper y colaboradores reportaron un caso de diarrea crónica que mejoro luego de la restricción del gluten en la dieta y que provoco los síntomas luego de una exposición al gluten de en sujetos sin enfermedad celiaca. Desde entonces, los estudios han reportado resultados contradictorios que llevaron a cambio de terminología: sensibilización al trigo no celiaco (NCGS, por sus siglas en inglés)
Para el diagnostico de NCGS es necesario una reacción sintomática al gluten o alimentos que contengan trigo en los pacientes que previamente se les haya descartado alergia al trigo y enfermedad celiaca. La definición actual establece que estos pacientes reportan el inicio de síntomas luego de consumir alimentos que contienen gluten, remiten al evitarlos y se repiten luego de reintroducción de productos con gluten. Actualmente es difícil un diagnostico basado solo en una reacción sintomática en ausencia de biomarcadores específicos de la enfermedad.
Se han realizado ensayos clínicos aleatorizados con distintos diseños y resultados contradictorios asociados a varias limitaciones.
Su definición desde los primeros reportes, han generado discusión al respecto ya que sensibilidad al gluten implica reactivad inmune a este y por ende, incluyen la enfermedad celiaca lo que aumenta su confusión. Por lo que en los últimos años intentaron definirlo como Sapone y colaboradores, el consenso de Oslo y el de Salerno. En todos se deben descartar primero alergia al trigo y enfermedad celiaca, realizar exámenes serológicos, HLA, biopsia e histología en el caso que lo requiera y que haya surtido una serie de pasos descritos, provocación oral con gluten por una semana seguido de un lavado de una semana y la NCWS quedaría en el caso de ser todo lo anterior negativo por paraclínicos mas no por síntomas, como una enfermedad de descarte, eso si, también descartando previamente la lactosa, la intolerancia a la fructosa, la enfermedad inflamatoria intestinal y la insuficiencia pancreática. Una revisión reciente, introdujo la definición una definición nueva de paciente que presentan síntomas del tipo de síndrome de intestino irritable y pueden ser sensibles al gluten o al trigo
Clínicamente, los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas, muchos de los cuales son similares a los de la enfermedad celíaca. Por lo tanto, el diagnóstico de NCGS / NCWS no es un proceso directo validado por biomarcadores objetivos. La fisiopatología de NCGS / NCWS es poco conocida, y similar al IBS, se han propuesto alteraciones en la permeabilidad intestinal, la motilidad y la estimulación de la inmunidad innata. Los estudios en animales han demostrado que la gliadina puede desencadenar la hipercontractilidad del músculo liso y la disfunción del nervio colinérgico en ratones que expresan los genes del antígeno leucocitario humano (HLA) ‐DQ8, sin causar atrofia duodenal
Como la tolerancia inmune a los antígenos de la dieta es clave para prevenir respuestas indeseables a los antígenos inocuos ingeridos con alimentos, también se han propuesto mecanismos inmunomediados. Esto ha abierto el campo a otras proteínas desencadenantes sin gluten en el trigo, que, aunque menos abundantes que el gluten, se asocian con las proteínas del gluten en el grano de trigo. Más importante aún, los estudios de desafío pueden no reproducir los síntomas si no se utiliza la combinación adecuada. La discusión ahora también se base en si el gluten es o no el que explica mejor los síntomas en la mayoría de los trastornos intestinales funcionales, esto genera un debate mayor, debido a que se tratan de afecciones multifactoriales y complejas, influenciados a su ves en muchos casos por factores psicosociales. Una tarea importante, en cambio, es estudiar las diferencias clínicas, psicológicas y bioquímicas entre individuos que responden y no responden a un desencadenante (o una combinación de desencadenantes), así como a su exclusión de la dieta.
ResponderEliminarLas dificultades para estimar adecuadamente la prevalencia de NCGS se deben principalmente a que la mayoría de los pacientes se auto diagnostican y se encuentran en una dieta libre de gluten o restringida para cuando consultan al médico. Con esto, sumado a la falta de un biomarcador y de acuerdo en la definición de la condición, hace que los estudios epidemiológicos y la estimación de la prevalencia no sean confiables.
En cuanto al manejo de los pacientes se realiza mediante una dieta libre de gluten, sin embargo, ha venido en aumento a adopción de este tipo de dietas sin la supervisión médica. Se desconocen las consecuencias a largo plazo para la salud de esto, especialmente en aquellos que no son celíacos (la única indicación médica actual para una dieta libre de gluten). Debido a que los derivados de granos ricos en gluten son fuentes importantes de nutrientes en la dieta general, su exclusión de la dieta podría tener efectos importantes en el estado nutricional.
Se deben hacer esfuerzos para identificar los mecanismos fisiopatológicos inducidos en subgrupos de pacientes específicos, que deben incluir los respondedores, así como los que no responden, y que se dirigirán a distintas proteínas de trigo, carbohidratos y sus combinaciones. Además, se necesitan estudios futuros que investiguen los biomarcadores o las características psicosociales que predicen la respuesta a estas intervenciones dietéticas para identificar las subpoblaciones que se beneficiarán principalmente.
En el grupo se discute y concluye que:
- Un paciente con NCGS se le debe descartar primero enfermedad celiaca, alergia al trigo entre otras comorbilidades antes de rotular con este diagnostico de sensibilidad al gluten no celiaco.
- En nuestro medio en concordancia en lo descrito en la literatura hay un incremento de personas que se auto diagnostican sensibles al gluten e inician dieta libre de gluten, sin medir consecuencias de la restricción de esta a largo plazo.
- Un problema actual en el diagnostico se basa en la carencia de biomarcadores específicos para esta condición
- En el documento se plantea un protocolo de provocación con gluten, sin embargo, la reintroducción de este no arroja resultados concluyentes en algunos pacientes, lo cual dificulta aun más llegar al diagnostico de sensibilidad al gluten no celiaco