Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Fecha: Martes 2 de abril
Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities.
Authors:
Castillo Vizuete JA1, Sastre J2, Del Cuvillo Bernal A3, Picado C4, Martínez Moragón E5, Ignacio García JM6, Cisneros Serrano C7, Álvarez Gutiérrez FJ8, Mullol Miret J9.
1 Servicio de Neumología, Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona. Coordinador Grupo de Rinitis, Área de Asma SEPAR, Barcelona, España. Electronic address: jacastillovizuete@gmail.com.2 Servicio de Alergología, Fundación Jiménez Díaz; CIBERES, Madrid, España.
3 Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España.
4 Universitat de Barcelona; IDIBAPS, CIBERES, Barcelona, España.
5 Servicio de Neumología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España.
6 Servicio de Neumología, Grupo Hospitalario Quirón, Marbella, Marbella, Málaga, España.
7 Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.
8 Servicio de Neumología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España.
9 Immumoal·lèrgia Respiratòria Clínica & Experimental, IDIBAPS; Unitat de Rinologia & Clínica de l'Olfacte, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona; CIBERES. Coordinador Grupo de Rinitis, Área de Asma SEPAR, Barcelona, España.
Abstract:
The aim of this review is to assist pulmonologists in the management of diseases involving both the upper and lower respiratory tract that are linked by a common, interrelated epidemiology, clinical signs and symptoms, and inflammatory mechanism - asthma, in particular. The document discusses the definitions of the various sinonasal phenotypes associated with asthma: allergic and non-allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis with or without nasal polyps. Diagnostic criteria and severity levels are also listed. Particular attention has been given to the 2 main syndromes associated with asthma: (i)allergic rhinitis, the most common, and (ii)chronic rhinosinusitis with nasal polyps, the disease most closely associated with severe asthma. To summarize, the upper respiratory tract should always be evaluated in order to achieve a single diagnosis and comprehensive treatment of the "united airway"
La vía respiratoria, desde la nariz hasta el bronquio, constituye una unidad anatómica y funcional. Existen abundantes pruebas científicas de que el asma y la rinitis/rinosinusitis comparten una epidemiología, una clínica y un mecanismo inflamatorio comunes e interrelacionados. Todas estas pruebas han llevado al concepto de «vía respiratoria única», estableciendo la necesidad de un diagnóstico y un tratamiento integrales de la vía respiratoria
ResponderEliminarEn este documento se proporcionan las definiciones, los niveles de gravedad y los consensos en el tratamiento, especialmente de la rinitis alérgica o no alérgica y de la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales en el asma.
Definiciones, fenotipos y epidemiología de las enfermedades respiratorias
Rinitis: Se distinguen dos fenotipos principales:
Rinitis alérgica (RA), mediada por IgE tras exposición al alérgeno y positividad a las pruebas alérgicas cutáneas y/o sanguíneas para alérgenos inhalados.
Rinitis no alérgica (RNA), con pruebas alérgicas negativas, siendo una entidad mucho menos definida y de etiopatogenia diversa: inflamatoria, hormonal o neurogéna.
Rinitis alérgica local, mediada por IgE y caracterizada por síntomas de rinitis alérgica pero con pruebas cutáneas y sanguíneas negativas, su diagnóstico se basa en la positividad a una provocación nasal frente al alérgeno clínicamente relevante.
Rinosinusitis crónica: inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, de más de 12 semanas de duración, que se manifiesta con dos o más de los siguientes síntomas, uno de los cuales debe ser congestión/obstrucción/taponamiento nasal y/o rinorrea anterior/posterior, con o sin presencia de dolor/presión facial y/o reducción/pérdida del olfato, y demostrada por endoscopia nasal y/o por tomografía computarizada nasosinusal. existen dos fenotipos principales con pólipos nasales (RSCcPN) o sin pólipos nasales (RSCsPN).
Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
ResponderEliminarConstituye un fenotipo de la RSC con una prevalencia en la población general en torno al 2-4% con un claro predominio en los hombres (2 a 1) y un gran impacto en la calidad de vida. Datos recientes demuestran que casi el 20% de los pacientes con asma tienen RSCcPN, con una mayor frecuencia en el asma no atópica, Un grupo de pacientes asmáticos con RSCcPN presentan además intolerancia a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la denominada triada deWidal o de Samter, que actualmente se denomina enfermedad respiratoria exacerbada por AINE (EREA) y que constituye la forma clinica más grave y recidivante de poliposis nasal asociada al asma grave.
Diagnóstico escalonado en el manejo de enfermedades nasosinusales
En la RSC, el síntoma que mejor predice el diagnóstico (endoscópico o radiológico) es la alteración del olfato, sobre todo cuando coexiste con algún otro de los síntomas nasales.
Dada la inespecificidad de los síntomas (numerosos falsos positivos), es necesaria la endoscopia nasal y/o la TC nasosinusal para confirmar el diagnóstico.
Según ARIA, el nivel de gravedad de la RA puede evaluarse valorando el impacto sobre cuatro aspectos relacionados con la calidad de vida. Según EPOS, la gravedad de la RSC se evalúa con una escala visual analógica (EVA, de 0 a 10 cm) según la respuesta del paciente a la pregunta «¿Hasta qué punto son molestos sus síntomas de rinosinusitis?». Se clasifica en leve (EVA> 0-3 cm), moderada (EVA> 3-7 cm) o grave (EVA>7 cm).
La tomografía computarizada (TC) nasosinusal se considera el patrón oro, aunque puede utilizarse la resonancia magnética si hay sospechas de complicaciones.
ResponderEliminarTratamiento de la rinitis alérgica en pacientes con asma
La combinación de un corticoide y un antihistamínico (propionato de fluticasona y azelastina) en formulación intranasal ha demostrado una eficacia superior a la administración por separado de cada fármaco y con un inicio de acción muy rápido (5 min), estando esta formulación indicada actualmente como primera línea de tratamiento para la RA moderada-grave.
Corticoides orales
El uso de corticoides orales (prednisona, metilprednisolona, deflazacort) en pautas cortas (1-3 semanas) puede ser apropiado para el tratamiento de la rinitis grave que no responda a otros tratamientos.
Descongestivos nasales (intranasales y orales) (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina,tramazolina, xilometazolina) pueden utilizarse durante un periodo de tiempo corto (≤ 7 días) en pacientes con obstrucción nasal importante. No se recomienda su uso en ninos ˜
Suero salino (lavados nasales) Hay pruebas científicas (revisiones sistemáticas y metaanálisis) de que el tratamiento intranasal con suero salino es beneficioso, y está recomendado en la rinitis y en la RSC cuando se utiliza como terapia única o asociada a otros tratamientos.
Existen además una serie de terapias que son comunes tanto para la RA como para el asma alérgica: medidas de evitación alergénica, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast), anticuerpos monoclonales (anti-IgE u omalizumab y otros biológicos) e inmunoterapia específica subcutánea o sublingual (gotas o tabletas).
Las indicaciones del uso de la inmunoterapia específica (ITE) en el asma incluyen la falta de un control óptimo del asma con medicación o evitación de los alérgenos, los efectos adversos de la medicación, el deseo del paciente de evitar la toma de fármacos y la presencia de comorbilidades asociadas al asma, en especial la rinitis alérgica.
Con respecto a la eficacia de la ITE en el asma alérgica, esta ha demostrado ser eficaz en reducir la necesidad de corticoides inhalados y en reducir los síntomas de rinitis y de la medicación necesaria para tratar la rinitis asociada, Por otra parte, la ITE ha demostrado ser eficaz en pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo, diversos pólenes (olivo, ambrosía, gramíneas, parietaria, ciprés) y epitelios de animales (perro y gato). Tiene la ventaja anadida de una persistencia en la mejoría incluso durante años después de cesar la inmunoterapia.
La RSCcPN es un subtipo diferenciado de RSC con características especiales de gravedad y tendencia a la recurrencia, los corticoides intranasales Son la única opción, con una demostrada relación eficacia/seguridad óptima para el tratamiento de la RSCcPN
La administración de corticoides por vía oral (1 a 3 semanas) ha demostrado utilidad en el tratamiento de la RSCcPN como tratamiento de rescate (polipectomía médica).
Lavados nasales con suero salino Con soluciones hipertónicas y en gran volumen (150 ml o más) mejoran los síntomas y la calidad de vida de pacientes con pólipos nasales, sin datos sobre la mejoría del asma y prácticamente sin efectos adversos
La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) puede ser muy limitada (polipectomía o exéresis simple de los pólipos nasales) o muy extensa (radical y con apertura y limpieza de todos los senos paranasales), y está indicada en los pacientes que no responden al tratamiento médico. Aunque el nivel de pruebas científicas no es alto (IV), numerosas series demuestran la eficacia de la cirugía en la RSCcPN, aunque no su superioridad frente al tratamiento médico.
El tratamiento con antibióticos orales (eritromicina 3 meses o doxiciclina 21 días) ha demostrado una leve eficacia pero significativa para el tratamiento de la poliposis nasal (RSCcPN), y solo con el primero en pacientes con RSCcPN y asma.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarTratamientos biológicos (anticuerpos monoclonales) Un ensayo clínico con pocos pacientes y una serie de casos con bajo número de participantes han demostrado el efecto del omalizumab (anti-IgE libre) sobre la mejoría de los síntomas, de los signos endoscópicos y de imagen (TC nasosinusal) y de la calidad de vida en pacientes con RSCcPN y asma, pero sin efecto sobre la función pulmonar. Tanto omalizumab como dupilumab (anti-IL-4R que bloquea las vías de IL-4 e IL-13) y mepolizumab (anti-IL-5 libre) han demostrado eficacia en RSCcPN con y sin asma en ensayos clínicos de fase
ResponderEliminarActualmente, omalizumab, dupilumab, mepolizumab y benralizumab (anti-IL-5R) están siendo estudiados en RSCcPN con y sin asma en ensayos clínicos de fase 3.
La desensibilización a la aspirina vía oral o mediante la aplicación intranasal de acetilsalicilato de lisina es una opción en pacientes con EREA.