Wheat allergy: diagnosis and management. Fecha: Lunes 29 de abril
Wheat allergy: diagnosis and management.
Authors:
Cianferoni A1.
1 Department of Pediatrics, Division of Allergy and Immunology, The Children's Hospital of Philadelphia, PA, USA.Abstract:
Triticum aestivum (bread wheat) is the most widely grown crop worldwide. In genetically predisposed individuals, wheat can cause specific immune responses. A food allergy to wheat is characterized by T helper type 2 activation which can result in immunoglobulin E (IgE) and non-IgE mediated reactions. IgE mediated reactions are immediate, are characterized by the presence of wheat-specific IgE antibodies, and can be life-threatening. Non-IgE mediated reactions are characterized by chronic eosinophilic and lymphocytic infiltration of the gastrointestinal tract. IgE mediated responses to wheat can be related to wheat ingestion (food allergy) or wheat inhalation (respiratory allergy). A food allergy to wheat is more common in children and can be associated with a severe reaction such as anaphylaxis and wheat-dependent, exercise-induced anaphylaxis. An inhalation induced IgE mediated wheat allergy can cause baker's asthma or rhinitis, which are common occupational diseases in workers who have significant repetitive exposure to wheat flour, such as bakers. Non-IgE mediated food allergy reactions to wheat are mainly eosinophilic esophagitis (EoE) or eosinophilic gastritis (EG), which are both characterized by chronic eosinophilic inflammation. EG is a systemic disease, and is associated with severe inflammation that requires oral steroids to resolve. EoE is a less severe disease, which can lead to complications in feeding intolerance and fibrosis. In both EoE and EG, wheat allergy diagnosis is based on both an elimination diet preceded by a tissue biopsy obtained by esophagogastroduodenoscopy in order to show the effectiveness of the diet. Diagnosis of IgE mediated wheat allergy is based on the medical history, the detection of specific IgE to wheat, and oral food challenges. Currently, the main treatment of a wheat allergy is based on avoidance of wheat altogether. However, in the near future immunotherapy may represent a valid way to treat IgE mediated reactions to wheat.
DOI: 10.2147/JAA.S81550
Asistentes: Dr Carlos Chinchilla , DrRicardo Cardona Residentes: Andrés puerto, Liliana Guevara, Karent Betancur.
ResponderEliminarEl trigo tiene un alto valor nutricional, gran palatabilidad y se puede procesar en muchos alimentos, como panes, pastas, pizzas, bulgur, cuscús y en bebidas como la cerveza. Sin embargo, el trigo es un desencadenante cada vez más reconocido para las alergias a los alimentos inmunomediadas, tanto la inmunoglobulina E (IgE) como la no mediada por IgE.
La ingestión de trigo puede causar reacciones inflamatorias no Th2, como la enfermedad celíaca en individuos genéticamente susceptibles (es decir, portadores de HLA clase II DQ2 o DQ8).
Reacciones mediadas por IgE a la epidemiología del trigo.
Una alergia alimentaria al trigo se manifiesta con una variedad de síntomas que incluyen urticaria/angioedema, asma, rinitis alérgica, dolor abdominal, vómitos, exacerbación aguda de la dermatitis atópica y anafilaxia inducida por el ejercicio (EIA).
La prevalencia de alergia alimentaria al trigo mediada por IgE confirmada por el desafío de la comida es desconocido.
Los datos de los SPT indican que hasta el 3% de la población pediátrica general de los EE. UU. tiene una alergia alimentaria al trigo, sin embargo, es más probable que se calcule entre el 0,2% y el 1%.
Los niños tienen una mayor prevalencia de alergia alimentaria al trigo en comparación con los adultos, especialmente si el trigo se introdujo después de los 6 meses de edad. El aumento de la prevalencia en niños en comparación con los adultos se puede explicar por el hecho de que la mayoría de los pacientes superan su alergia a la edad de 16 años. otros grupos (Keet etal) informaron que los niños tienden a superar las alergias al trigo con una tasa de resolución del 65% a la edad de 12 años.
En una población de niños alérgicos al trigo, más del 50% había experimentado anafilaxis con la ingestión de trigo.
La EIA (anafilaxia inducida por ejercicio) es un tipo particular de anafilaxia que se produce mientras se realiza ejercicio intenso, y puede ocurrir independientemente de la ingesta de alimentos (EIA) o en estrecha relación con el momento de la ingesta de alimentos
El trigo ahora se reconoce como una causa importante y frecuente de FDEIA, también llamada WDEIA.
WDEIA puede manifestarse a cualquier edad, con adolescentes y adultos sin antecedentes de alergia a los alimentos para ser los más afectados.
Las alergias respiratorias mediadas por IgE al trigo están representadas por el asma o la rinitis del panadero, la incidencia del asma de los panaderos oscila entre el 1% y el 10% de los panadero y la incidencia de la rinitis varía entre el 18% y el 29%.
El contenido de proteínas en el trigo representa entre el 10% y el 15% del peso seco del grano de trigo.
La proteína se puede clasificar en dos fracciones según su solubilidad en sal:
1) la fracción soluble en sal incluye albúminas y globulina y representa del 15% al 20% del total de proteínas; esta fracción incluye la subunidad del inhibidor de la amilasa / tripsina, así como otras proteínas como las proteínas de transferencia de lípidos; 29
y 2) la fracción insoluble en sal incluye gliadina y gluten y representa aproximadamente el 80% del contenido de proteína de trigo, con el gluten que comprende aproximadamente la mitad de dicha fracción. 5,30,31
El diagnóstico de una alergia al trigo mediada por IgE se basa en una historia precisa que documenta los síntomas específicos de la alergia alimentaria mediada por IgE al trigo, WDEIA o alergias respiratorias ocupacionales a la harina de trigo, cuando estos síntomas ocurren dentro de 1 a 3 horas de exposición al trigo, la alergia al trigo debe ser confirmada midiendo la IgE específica del trigo por SPT o en la IgE sérica (sIgE).
ResponderEliminarLa presencia de un brote específico para el trigo sin un historial claro de síntomas después de la exposición al trigo no es diagnóstica, ya que muchas personas pueden ser sensibles al trigo, pero pueden tolerar la exposición al trigo, especialmente en individuos sensibles al polen de gramíneas.
Además, un diagnóstico basado en el extracto de harina de trigo no permite la discriminación entre los pacientes que sufren alergia respiratoria y los que padecen alergia alimentaria al trigo.
Una alergia alimentaria al trigo se manifiesta con una variedad de síntomas que incluyen urticaria / angioedema, asma, rinitis alérgica, dolor abdominal, vómitos, exacerbación aguda de la dermatitis atópica y EIA, que pueden comenzar dentro de las 2 horas posteriores a la primera exposición al trigo.
Una vez que se sospecha una alergia alimentaria al trigo, el diagnóstico debe confirmarse demostrando una IgE específica contra el trigo. Los niveles de corte de IgE que pueden predecir si la reacción es una verdadera alergia al trigo en 90% de los pacientes no están bien establecidos, y la mayoría de los estudios muestran que los niños, incluso con niveles altos de IgE (? 20 kU / L) pueden tolerar ciertos alimentos cuando se someten a un desafío de alimentación oral (OFC) al trigo.
De manera similar, la IgE en suero no puede predecir si un niño se volverá tolerante después de un período de evitación o la gravedad de su reacción. Por lo tanto, las OFC siguen siendo obligatorias cuando no hay un historial claro de reacción mediada por IgE al trigo, incluso si se puede demostrar la IgE específica para el trigo.
En pacientes con sospecha de WDEIA, SPT, o IgE específica para trigo, gluten y omega 5 gliadina deben realizarse. En un diagnóstico cuestionable, puede ser necesario realizar una OFC seguida de un ejercicio máximo en una cinta rodante para con fi rmar el diagnóstico. Sin embargo, estos son procedimientos de alto riesgo, ya que la cantidad de alimento administrado y la intensidad del ejercicio requerido para inducir una reacción no pueden controlarse bien, y se han informado reacciones anafilácticas graves.
Un desafío negativo no descarta WDEIA debido a que se pueden pasar por alto varios cofactores en un ambiente de desafío controlado (es decir, la intensidad del ejercicio, la exposición al polen, las ingestiones concomitantes de drogas o alcohol antiinflamatorios no esteroideos y la presencia de menstruaciones en las hembras).
Un estudio reciente ha demostrado que el alcohol y los antiinflamatorios no esteroideos son un factor de riesgo importante para WDEIA y pueden inducir WDEIA incluso en ausencia de ejercicio en un pequeño subgrupo de pacientes.
El estándar de oro para confirmar el diagnóstico de una terapia ocupacional inducida por el trigo sigue siendo la prueba de desafío bronquial.
ResponderEliminarEl asma de Baker se diagnostica si una prueba de provocación bronquial induce al menos una disminución del 20% en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo o tres veces más en la hiperreactividad bronquial inespecífica acompañada de un aumento en la eosinofilia del esputo. El diagnóstico molecular de la IgE específica de trigo reducirá la necesidad de realizar desafíos orales e inhalados de trigo en el futuro (Tabla 1).
Manejo
En este momento, el manejo de la alergia al trigo mediada por IgE se basa principalmente en la evitación tanto de los alérgenos alimentarios como del trigo inhalado.
En caso de exposición accidental y reacción anafiláctica, la administración de epinefrina con un dispositivo de autoinyección es el tratamiento que salva vidas. Después de la autoinyección de epinefrina, el paciente debe ser atendido en una sala de emergencias, incluso si la epinefrina ha sido efectiva y los síntomas se han resuelto, ya que los efectos de la epinefrina son de corta duración (aproximadamente 20 minutos) y la reacción puede requerir tratamiento adicional.
Una forma prometedora para el tratamiento de una alergia alimentaria es la inmunoterapia.
OIT es el tratamiento inmunoterapéutico con el mayor cuerpo de evidencia, con una experiencia de una década en ensayos clínicos. En varios ensayos clínicos, la OIT para la leche, el huevo y el maní se asocia con hasta el 90% del estado de desensibilización en los ensayos a corto plazo y hasta el 30% en las respuestas a la terapia a más largo plazo, cuando la comida ya no se come todos los días.
La OIT con trigo ha sido probado tanto en un pequeño grupo de adultos como en niños que muestran una eficacia similar a la descrita para la leche y el huevo. La principal limitación del uso generalizado de la OIT se debe a cuestiones de seguridad.
Todos los protocolos de la OIT están asociados con efectos secundarios significativos,
ya que casi el 10% de los pacientes tratados experimentaron una reacción sistémica que requirió epinefrina,
además, solo el 60% -90% logró la dosis máxima final
y el 25% -50% Tolerancia mantenida después de 2 a 4 años de terapia.
Por lo tanto, en los EE. UU., Todavía no se recomienda para la atención clínica regular en la actualidad, Hasta el 10% de los pacientes sometidos a OIT desarrollan esofagitis eosinofílica (EoE) cuando se reintroduce el alimento en particular en la dieta.
El tratamiento de WDEIA incluye el tratamiento rápido con epinefrina durante un episodio agudo.
Para prevenir WDEIA,Se recomiendan las siguientes estrategias:
1) evitar el ejercicio dentro de 4 a 6 horas después de la ingestión de trigo;
2) evitar el ejercicio solo o en climas cálidos o húmedos, o durante la temporada de alergia al polen; y
3) siempre llevando medicamentos de emergencia. 15
Una vez que se produce WDEIA, debe tratarse como una anafilaxia inducida por el trigo.
Para el asma y la rinitis alérgica de los panaderos, al igual que para muchas enfermedades relacionadas con el trabajo, evitar estrictamente los desencadenantes ocupacionales, como los granos, sigue siendo el paso principal en el tratamiento de la enfermedad.
Alergias alimentarias no mediadas por IgE Epidemiología
ResponderEliminarEl trigo puede causar un trastorno alérgico no mediado por IgE al inducir una respuesta linfocítica Th2 en gran medida independiente de los anticuerpos específicos de IgE para el trigo (inflamación no mediada por IgE). La gran mayoría de estas respuestas se caracterizan por una infiltración eosinofílica en el tracto gastrointestinal (GI), y se denominan enfermedades gastrointestinales eosinofílicas (EGID). Según las características clínicas, la patogenia y la respuesta al tratamiento, el EGID se puede dividir en cuatro grupos principales:
EoE, EG, gastroenteritis eosinofílica (EGE) y colitis eosinofílica (EC). Se ha encontrado que el trigo es un desencadenante importante de EoE y EG, pero no para EGE y EC, por lo que no se revisará en la revisión actual. 76–78
La EoE es el tipo más común de EGID, con una tasa de incidencia estimada similar a la enfermedad de Crohn (es decir, 1 / 2,000)
Se estima que EG afecta a 6.3 / 100,000 de la población general y es más frecuente en adultos que en niños.
EG como EoE, se caracteriza por la inflamación eosinofílica tisular, la eosinofilia periférica, las enfermedades alérgicas coexistentes (p. Ej., Rinitis alérgica y / o asma) y la sensibilización a múltiples alérgenos alimentarios. Además, EG, como EoE, es más frecuente en los hombres.
Los alérgenos alimentarios más comunes responsables de EoE en niños y adultos son la leche y el trigo. Spergel et al 105 descubrieron que el trigo era la causa definitiva de la EoE en el 12% de los niños y, por lo tanto, era el segundo alimento causal más común después de la leche. Gonsalves et al 110 y Molina-Infante et al 111 encontraron que en pacientes adultos el trigo era el alimento causal más común, ya que se activaba el 60% y el 31% del tiempo, respectivamente.
No se ha determinado ningún alérgeno específico del trigo como un desencadenante de la EoE. 112 SPT y la medición de sIgE para trigo no han demostrado ser útiles para predecir qué pacientes responderán a una dieta de eliminación de trigo.
La EoE es un diagnóstico clínico-patológico y se sospecha si los pacientes presentan síntomas de esófago disfuncional, inflamado o inflamatorio, Cuando se sospecha, la EoE se diagnostica encontrando al menos 15 eos / hpf en una biopsia esofágica obtenida con esofagogastroduodenoscopia (EGD).
El diagnóstico de qué alimento causa la EoE no es tan fácil. Una medición de IgE para alimentos específicos, ya sea a través de SPT, tiene poca sensibilidad y especificidad, especialmente para los dos desencadenantes más comunes de EoE, leche y trigo. Incluso si la asociación de SPT con la prueba de parche de atopia aumentara la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de alergia alimentaria, una dieta de eliminación seguida después de 8 semanas por un EGD sigue siendo el estándar de oro para evaluar la importancia de un alérgeno alimentario en la patogénesis de EoE.
Los síntomas de EG se caracterizan por dolor abdominal y distensión abdominal.
Los pacientes con una inflamación gástrica prominente tienen náuseas, vómitos y saciedad temprana. Por otro lado, los pacientes con inflamación prominente del duodeno tienen malabsorción y enteropatía por pérdida de proteínas.
La EG se diagnostica cuando los síntomas clínicos sugestivos de EG se corroboran con una biopsia positiva que muestra in fl amación eosinofílica. Las biopsias se deben obtener de cinco a seis sitios por segmento afectado (p. Ej., Estómago y duodeno), y 30 eos / hpf en el estómago y 50 eos / hpf en el duodeno generalmente se consideran diagnósticos.
Tratamiento
ResponderEliminarEl manejo actual de la EoE clínicamente aceptado es similar a otras enfermedades atópicas y se basa en la evitación de alérgenos y el uso de corticosteroides.
Los esteroides orales son un tratamiento efectivo a corto plazo, pero no pueden usarse como terapia a largo plazo debido a los efectos secundarios bien conocidos, los corticoresteroide deglutidos (es decir, budesonida viscosa y Flovent) son tratamientos "tópicos" eficaces y bien tolerados.
Se sabe que ciertos alimentos desencadenan EoE en adultos y niños. Existen tres enfoques dietéticos aceptados que se pueden usar para tratar la EoE:
1) una dieta elemental (efectiva en prácticamente todos los pacientes) que se basa en la ingestión de fórmulas elementales solamente,
2) evitación específica de antígenos basada en pruebas de alergia y / o historial de la dieta, y
3) eliminación empírica de los alimentos basada en los antígenos alimentarios más comunes (también conocida como dieta de eliminación de seis alimentos en la que se eliminan la leche, el huevo, el trigo, la soja, los cacahuetes / nueces de árbol y los peces / conchas).
Es muy poco probable que la OIT funcione para EoE. De hecho, uno de los principales efectos secundarios de la OIT es la inducción de EoE.
Conclusiones
El trigo puede causar reacciones alérgicas mediadas por IgE y no mediadas por IgE.
Una alergia alimentaria se encuentra más comúnmente en niños que en adultos y puede estar asociada con reacciones severas como la anafilaxis y WDEIA, en las que los cofactores son la principal causa de los mismos como ejercicio, uso de AINEs y alcohol.
Una vez que se sospecha una alergia alimentaria al trigo, el diagnóstico debe confirmarse demostrando una IgE específica contra el trigo. Los niveles de corte de IgE que pueden predecir si la reacción es una verdadera alergia al trigo en 90% de los pacientes no están bien establecidos, y la mayoría de los estudios muestran que los niños, incluso con niveles altos de IgE (? 20 kU / L) pueden tolerar ciertos alimentos cuando se someten a un desafío de alimentación oral (OFC) al trigo.
En pacientes con sospecha de WDEIA, SPT, o IgE específica para trigo, gluten y omega 5 gliadina deben realizarse.
El tratamiento para una alergia alimentaria en la actualidad se basa en la evitación total del trigo, o si se ingiere, entonces se puede usar epinefrina autoinyectable de emergencia para salvar vidas.
La inmunoterapia (OIT, SLIT y EPIT) puede representar una forma válida de tratar la enfermedad.