Severe Asthma in Childhood. Fecha: Martes 9 de abril
Severe Asthma in Childhood
Authors:
Angela Marko, DO a, Kristie R. Ross, MD, MS b.a Division of Pediatric Pulmonology, University Hospitals Rainbow Babies and Children’s Hospital, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, USA
b Division of Pediatric Pulmonology, University Hospitals Rainbow Babies and Children’s Hospital, Case Western Reserve University School of Medicine, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, USA
Abstract:
Severe asthma in childhood is a heterogeneous condition, but is broadly defined as
asthma that requires a high level of therapy to achieve control.
Asthma phenotypes and endotypes are important to stratify clinical features, underlying
pathophysiological mechanisms, and treatment responses and are essential to guide
future therapeutic development.
Management of a child with severe asthma requires a detailed multidisciplinary
assessment.
Asma grave en la infancia
ResponderEliminarEl asma se caracteriza por la inflamación de la vía aérea, hiperreactividad bronquial y variabilidad de la obstrucción del flujo aéreo y afecta el 8.4% de los menores de 18 años en los Estados Unidos, más de 2/3 de los niños están sensibilizados al menos a un alérgeno (alimetario o del ambiente) y la sensibilización en la vida temprana es determinante para la persistencia del asma en la edad escolar, otros factores de riesgo es el antecedente de asma en alguno de los padres, el sobrepeso/obesidad, sexo masculino, nacimiento prematuro y factores socio-económicos y geográficos.
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) definen el asma grave como aquella que para mantenerse controlada requiere el uso de altas dosis de corticoesteroide/B2 agonista de larga acción más un segundo controlador, o corticoesteroides sistémicos por más de la mitad del año, o tratamiento con un biológico, o el asma controlada que empeora al reducir la dosis de corticoesteroide bronquial o el corticoesteroide sistémico o el biológico.
El asma no controlada se define por la presencia de uno de los siguientes:
Pobre control de síntomas (cuestionario de control del asma {ACQ} mayor de 1.5)
Dos o más exacerbaciones graves en el último año: Más de 2 ciclos de corticoesteroides orales por más de 3 días.
Uno o más episodios con necesidad de hospitalización, estancia en UCI o necesidad de ventilación mecánica en el último año.
Limitación del flujo aéreo: después del uso de un broncodilatador el VEF1 persiste menor del 80% del predicho con un cociente VEF1/CVF menor del límite inferior de la normalidad (LIN).
Para llegar a la definición de asma grave se debe verificar que el tratamiento es administrado de forma correcta, hay adherencia, las condiciones comorbidas están bien controladas y ya se han considerado diagnósticos diferenciales.
En el asma grave hay anormalidades estructurales que afectan la mecánica de la vía aérea (flujo de aire, resistencia, atrapamiento de aire, hiperreactividad bronquial y elasticidad pulmonar). La obstrucción fija de la vía aérea ocurre después de la infancia, los niños con fenotipos más graves tienen más hiperreactividad bronquial y atrapamiento de aire. La disminución de la elasticidad pulmonar es determinante en la limitación del flujo de aire que contribuye al estrechamiento de la vía aérea, y se ha reportado en el asma fatal. Las infecciones virales juegan un rol importante en el asma de la infancia y durante las exacerbaciones, con una disregulación inmune más allá de la clásica vía Th2.
Se han realizado análisis por grupos que diferencian por el estado atópico, grado de obstrucción de la vía aérea y antecedentes de exacerbaciones. La cohorte SARP III y el programa CAMP identificaron grupos de niños con asma más grave que presentaban más visitas médicas por síntomas agudos y más cursos de corticoesteroides sistémicos. Con frecuencia tenían pruebas cutáneas positivas.
El diagnóstico de asma grave se debe confirmar según el patrón de síntomas, el examen físico, las pruebas alergológicas, la presencia de detonantes (infecciones virales, ejercicio, alérgenos o irritantes) y la respuesta al tratamiento, además se debe evaluar la ausencia de síntomas que sugieran otra enfermedad y la presencia de condiciones comorbidas (psicosociales, apnea obstructiva del sueño, obesidad, enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinosinusitis, estrés, disfunción de cuerdas vocales) que limiten la respuesta al tratamiento. Es importante confirmar la reversibilidad de la limitación del flujo aéreo por espirometría pre y pos broncodilatador, cuando sea posible. El porcentaje predicho del VEF1 no difiere con la gravedad del asma, sin embargo la reducción del cociente VEF1/CVF reduce cuando la gravedad del asma aumenta.
ResponderEliminarLas guías internacionales recomiendan un acercamiento escalonado del tratamiento una vez se evalúen los factores modificables, las comorbilidades y la adherencia al tratamiento, para definir el manejo con altas dosis de corticoesteroides inhalados más b2 agonistas de larga acción, modificadores de leucotrienos, corticoesteroides sistémicos, anticolinérgicos y/o biológicos. El tiotropio está aprobado en al asma moderada a grave como tratamiento adicional y se ha aprobado en mayores de 6 años.. El omalizumab aprobado en mayores de 6 años con sensibilización alérgica, ha demostrado que reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones, mejora la función pulmonar, tiene efecto ahorrador de esteroides, reduce las exacerbaciones de otoño y tiene pocos eventos adversos. El mepolizumab y el reslizumab están dirigidos contra la IL-5 y contra el receptor de la IL-5 respectivamente, y se recomiendan como terapia adicional en la inflamación eosinofílica persistente, están aprobados en mayores de 12 años con eosinofília periférica, han demostrado que reducen las exacerbaciones y tiene efecto ahorrador de esteroides, y el benralizumab además mejora la función pulmonar. El dupilumab está bajo revisión por la FDA para el tratamiento del asma moderada a grave en pacientes mayores de 12 años.
Datos de la cohorte SARP III sugiere que muchos niños con asma grave experimentan una mejoría al menos transitoria en la gravedad de la enfermedad durante la adolescencia y la adultez temprana, sin embargo esta mejoría no incluye a la función pulmonar y podrían desarrollar obstrucción irreversible o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Datos del estudio CAMP muestra que solo el 25% de niños con asma leve a moderada tienen una función pulmonar normal en la edad adulta, y que una función pulmonar alterada y el sexo masculino son fuertes predictores para una función pulmonar anormal en la adultez temprana.