Hypersensitivity pneumonitis: A fibrosing alveolitis produced by inhalation of diverse antigens. Fecha: Viernes 26 de abril
Hypersensitivity pneumonitis: A fibrosing
alveolitis produced by inhalation of diverse
antigens
Authors:
Greenberger PA1.
1 Division of Allergy and Immunology, Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Ill. Electronic address: p-greenberger@northwestern.edu.Abstract:
Hypersensitivity pneumonitis (HP) is a TH1 lymphocyte-biased fibrosing alveolitis caused by antigens ranging from avian excreta, fungi, thermophilic bacteria, and protozoa to reactive chemicals found in the workplace. Mimicking a viral syndrome, acute exposures to inciting antigens cause abrupt onset of nonproductive cough, dyspnea, and chills with arthralgias or malaise usually from 4 to 8 hours later so that the temporal relationship between antigen exposure and symptoms might be unsuspected. The histology of HP reveals prominent lymphocyte infiltrates that thicken the alveolar septa with poorly formed granulomas or giant cells. Bronchoalveolar lavage fluid demonstrates greater than 20% lymphocytes in nearly all patients. Abnormalities on high-resolution computed tomographic examinations range from nodular centrilobular opacities in acute/subacute disease to increased reticular markings and honeycombing fibrosis, which typically are predominant in the upper lobes, in patients with advanced disease. Descriptors include "mosaic" attenuation and ground-glass opacities. Repeated episodes can result in nodular pulmonary infiltrates and suspected nonspecific interstitial pneumonia or idiopathic pulmonary fibrosis. Clinicians require a high level of suspicion to make an early diagnosis of HP before extensive pulmonary fibrosis or restrictive lung disease has occurred.
DOI: 10.1016/j.jaci.2018.09.040
Neumonitis por hipersensibilidad: una
ResponderEliminaralveolitis fibrosa producida por inhalación de
diversos antígenos.
La neumonitis por hipersensibilidad (HP) es una alveolitis fibrosa con sesgo TH1, causada por antígenos que van desde excrementos aviares, hongos, bacterias termofílicas y protozoos hasta químicos reactivos que se encuentran en el lugar de trabajo. Al simular un síndrome vírico, las exposiciones agudas a antígenos incitantes causan un inicio repentino de tos no productiva, disnea y escalofríos con artralgias o malestar, generalmente de 4 a 8 horas más tarde, por lo que la relación temporal entre la exposición al antígeno y los síntomas puede ser sospechosa. La histología de HP revela infiltrados de linfocitos prominentes que engrosan los septos alveolares con granulomas poco formados o células gigantes. El fluido de lavado broncoalveolar muestra más de 20% de linfocitos en casi todos los pacientes. Las anomalías en los exámenes tomográficos computarizados de alta resolución varían desde opacidades centrilobulares nodulares en enfermedad aguda /subaguda hasta aumento de marcas reticulares y fibrosis en panal de abejas, que generalmente son predominantes en los lóbulos superiores, en pacientes con enfermedad avanzada. Los episodios repetidos pueden provocar infiltrados pulmonares nodulares y sospecha de neumonía intersticial inespecífica o fibrosis pulmonar idiopática. Los médicos requieren un alto nivel de sospecha para hacer un diagnóstico temprano de HP antes de que se produzca una fibrosis pulmonar extensa o una enfermedad pulmonar restrictiva. Los episodios repetidos pueden provocar infiltrados pulmonares nodulares y sospecha de neumonía intersticial inespecífica o fibrosis pulmonar idiopática.
La neumonitis por hipersensibilidad (HP, anteriormente llamada alveolitis alérgica extrínseca) se debe a la
inhalación de antígenos orgánicos o productos químicos reactivos en personas sensibilizadas, lo que
produce síntomas respiratorios a corto plazo y potencialmente a largo plazo. Clásicamente, dentro de 4 a 12
(o hasta 24) horas de exposición, los sujetos afectados experimentan un inicio repentino de fiebre y
escalofríos, tos, disnea aguda y malestar general. Se podría pensar que estos síntomas iniciales son un
síndrome viral en lugar de una condición de hipersensibilidad y no resultan en atención médica o un
diagnóstico temprano. Aunque la temperatura puede alcanzar los 39.4 C, los síntomas generalmente
desaparecen en cuestión de horas. Con la exposición continua, pueden desarrollarse síntomas a largo plazo,
que incluyen disnea, tos no productiva, astenia e incluso pérdida de peso, con anomalías irreversibles de la
función pulmonar restrictiva.
Algunos aficionados a las aves experimentan hallazgos obstructivos que pueden imitar la enfermedad
reversible de las vías respiratorias del asma, pero con la exposición continua a las aves, se presentan
hallazgos restrictivos irreversibles indolentes con infiltrados pulmonares y disnea marcada en el esfuerzo.
Es posible que un paciente no brinde información al profesional de la salud sobre aves o mohos en el hogar o pasatiempos o exposiciones ocupacionales que causan HP. Sin embargo, cuando la HP crónica no diagnosticada se vuelve fibrótica, el paciente puede recibir un diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o neumonitis intersticial no específica fibrótica.
ResponderEliminarAdemás de los anticuerpos que precipitan el suero o los anticuerpos ELISA específicos para antígenos relevantes que causan HP, el lavado broncoalveolar (BAL) demuestra una linfocitosis pronunciada (al menos20% y hasta 60% a 80% en comparación con menos del 15% en los sujetos control y 30 % en fumadores).
En ausencia de una prueba de diagnóstico de oro, el diagnóstico se realiza con síntomas clínicos compatibles, un antígeno incitante (inductor), una tomografía computarizada (TC) anormal de alta resolución, pruebas de función pulmonar , evidencia de anticuerpos IgG contra el antígeno y, para algunos pacientes, biopsia de pulmón pueden ser necesarios para hacer un adecuado diagnóstico.
La etapa aguda ocurre entre 4 y 12 horas (o incluso 22 horas para las esporas del
compost de setas o 24 horas para el suero de paloma 1).) después de la exposición o desafío deliberado. Los síntomas incluyen la aparición repentina de fiebre y escalofríos, disnea y tos no productiva con mialgias y malestar. La oximetría de pulso podría mostrar una reducción consistente con la hipoxemia arterial, y el recuento de glóbulos blancos aumentaría, Si se obtuviera una radiografía de tórax, revelaría infiltrados nodulares, que representan una alveolitis subyacente. Las pruebas de función pulmonar mostrarían hallazgos restrictivos con una reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono. La tomografía computarizada de alta resolución mostraría nódulos centrilobulares (2-7 mm) u opacidades de vidrio esmerilado, que también son compatibles con la alveolitis activa.
La etapa subaguda es similar pero puede no presentarse con la fiebre clara y los escalofríos. Los síntomas incluyen disnea aguda, fatiga y tos no productiva que se produce durante semanas o meses de forma intermitente. Los resultados de la radiografía de tórax pueden ser normales si el paciente no presenta síntomas, pero la tomografía computarizada de alta resolución probablemente muestre nódulos centrilobulares, infiltrados de vidrio esmerilado o atenuación (variable) del "mosaico", lo que implica una afectación de la vía aérea pequeña. La prueba de la función pulmonar es restrictiva o normal dependiendo de las exposiciones recientes. Cuando el HP es de exposiciones aviares, puede haber hallazgos de la función pulmonar obstructiva (o restrictiva).
Con la exposición continua al antígeno inductor, aparece una fibrosis irreversible que produce HP crónica. El síntoma principal es la disnea, y el examen físico revela crepitantes postusivos. La prueba de la función pulmonar es restrictiva, con una capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono.
Un sistema de clasificación propuesto reduce las 3 etapas tradicionales a 2, ya que la HP aguda dura menos de 6 meses y la HP crónica dura más de 6 meses. 4 La HP aguda (incluye aguda y subaguda) es "en su mayoría reversible", con una posibilidad de remisión completa, mientras que la HP crónica implica el riesgo de progresión a fibrosis pulmonar extensa e irreversible.
Histología
ResponderEliminarNo es necesario obtener tejido pulmonar si hay exposición a un antígeno conocido. La biopsia de pulmón se caracteriza por una infiltración de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que engrosa las áreas intersticiales del pulmón en un patrón que es bronquiolocéntrico con granulomas.
El patrón de los infiltrados linfocíticos peribroncolares es compatible con HP agudo o subagudo y podría ayudar a diferenciar el HP de las condiciones diferenciales, como las neumonías intersticiales idiopáticas. Hay septos alveolares engrosados (también conocidos como intersticio) con un infiltrado linfocítico intenso. Con la exposición continua, los bronquiolos se vuelven obliterados debido a la fibrosis.
Inmunología de HP
Comienza en las etapas aguda y subaguda como una enfermedad pulmonar inflamatoria polarizada por
linfocitos T1 causada por la inhalación de diversos antígenos, causada tanto por la hipersensibilidad de Gell y Coombs tipo III (complejo antígeno-anticuerpo-inmune) y tipo IV (hipersensibilidad de tipo retardado mediada por células).
Existe una linfocitosis característica en el líquido BAL (> 20% a hasta 60% a 80%), mientras que los sujetos
control tienen un 15% o menos de linfocitos. 9 Normalmente, el fluido BAL tiene un predominio de
macrófagos. La proporción de linfocitos CD4 + / CD8 + en el fluido BAL es menor que 1 debido al aumento en el número de células CD8. Aunque aumenta en número, su actividad supresora se reduce.
Las células reguladoras T (Treg) secretan IL-10 y TGF-β entre varias funciones "inmunorreguladoras". TGF-β
disminuye la generación de IFN-γ y TNF-α. El número de células Treg, que se identifican como
CD4+ CD25+ CD127- aumenta en el líquido BAL, probablemente como respuesta a los granulomas mal
formados. Sin embargo, en la sangre periférica las células Treg positivas pueden ser menores que los valores de control, tal vez por el "consumo excesivo" asociado con la inflamación
Los sueros tienen anticuerpos IgG contra el antígeno incitante que son anticuerpos precipitantes o
detectables por medio de ELISA.
Causas de HP
Las causas (o inductores) de HP se clasifican como antígenos orgánicos de alto peso molecular que son
microbianos (bacterias, hongos y amebas), excrementos de aves, proteínas de la orina o productos químicos
o fármacos reactivos de bajo peso molecular. En la tabla 1 (referirse al artículo original), se encuentran algunas causas y circunstancias de HP.
Diagnóstico de HP
Existen muchas causas o circunstancias potenciales para HP, siempre se debe interrogar los estilos de vida, el hogar y los entornos de trabajo y las ocupaciones.
Varios antígenos se originan en clases de bacterias, hongos, micobacterias, amebas, excrementos de animales u orina, sustancias químicas y medicamentos. Algunas sugerencias para hacer el diagnóstico se presentan en la Tabla II (referirse al artículo original)
Se puede hacer un diagnóstico provisional de HP con un historial compatible (típicamente episodios agudos / subagudos o exposición crónica), el antígeno incitador y los hallazgos de TC de apoyo. La información de apoyo adicional incluye la presencia de anticuerpos contra el antígeno, fisiología pulmonar restrictiva (o, si es aguda / subaguda, HP aviar, obstructiva), linfocitosis del líquido BAL de más del 20%, histopatología compatible (si se obtuvo) y como se sugirió recientemente, una conclusión afirmativa de una conferencia
multidisciplinaria.
Diagnóstico diferencial de HP.
ResponderEliminarLos episodios agudos / subagudos de HP pueden presentarse de una manera similar a la de un síndrome
viral, como la influenza. Otras afecciones con inicio repentino de fiebre, tos y disnea incluyen sarcoidosis,
tuberculosis, infección micobacteriana atípica, fiebre Q (Coxiella burnetii) , infecciones por hongos u otros
procesos granulomatosos. Puede haber confusión en pacientes con enfermedad del tejido conectivo que tienen disnea progresiva e infiltrados pulmonares compatibles con la enfermedad pulmonar intersticial.
Se debe considerar la presencia de un posible antígeno como inductor de HP, y una evaluación multidisciplinaria podría ser muy valiosa para intentar confirmar o refutar el diagnóstico de HP crónica.
Los diagnósticos diferenciales son múltiples y se debe hacer un enfoque de acuerdo al cuadro de presentación teniendo en cuenta si se trata de una presentación aguda o crónica. Consultar tabla 1 (referirse al artículo original) para tener en cuenta los enfoques diferenciales.
Tratamiento
El tratamiento primario para HP en cualquier etapa es evitar por completo la exposición al antígeno. Con la
identificación temprana y la evitación de la exposición, el pronóstico es bueno, lo que significa que no hay
desarrollo de una función pulmonar restrictiva significativa o infiltrados extensos en las tomografías
computarizadas de alta resolución de los pulmones. Un ejemplo de este escenario es un lugar de trabajo con
exposición a antígenos conocida durante el cual podría ocurrir HP, en el cual los médicos, los profesionales
de la salud y la administración prestan atención a la salud de los trabajadores. Alternativamente, los
trabajadores pueden abandonar el lugar de trabajo, sin siquiera tener el diagnóstico de HP ocupacional, un
ejemplo del efecto del "trabajador bien". El efecto opuesto puede ocurrir en los aficionados a las aves, quienes desarrollan un fuerte vínculo emocional con sus aves y en quienes la exposición en el hogar continúa durante meses o años antes de que ocurra la disnea de moderada a grave. Incluso entonces, este autor ha tenido pacientes que se niegan a eliminar todas las aves en el hogar, como aceptar a regañadientes reducir de 10 a 1, lo que en sí mismo no es suficiente para detener los episodios de HP. Desde la perspectiva farmacológica, un ciclo de prednisona limitado es una opción, tal como 40 a 50 mg cada mañana durante 7 a 14 días para HP aguda o subaguda antes de intentar disminuirlos. Algunos médicos agregan azatioprina u otros inmunosupresores, pero desafortunadamente, no hay evidencia que apoye dicha intervención. Por lo general, no hay respuesta en pacientes con HP crónica a los esteroides orales. El oxígeno y la rehabilitación pulmonar podrían ser las únicas intervenciones útiles para los pacientes con HP crónica en etapa terminal. Los pacientes con tanta fibrosis que hay poca atenuación del mosaico o atrapamiento de aire tienen un peor pronóstico que aquellos sin fibrosis extensa.