Therapeutic strategy according to the differing patient response profiles to omalizumab in chronic spontaneous urticaria. Fecha: Miércoles 24 de abril
Therapeutic strategy according to the differing patient response profiles to omalizumab in chronic spontaneous urticaria.
Authors:
Giménez Arnau AM1, Valero Santiago A2, Bartra Tomás J3, Jáuregui Presa I4, Labrador-Horrillo M5, Miquel Miquel FJ6, Ortiz de Frutos J7, Sastre J8, Silvestre Salvador FJ9, Ferrer Puga M10.
1 Dermatology Department. Hospital del Mar. Institut Mar D´Investigacions Mèdiques. Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona (Spain).2 Allergy Unit. Pneumology Department. Hospital Clínic, Institut d´Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona (Spain). RETIC de Asma, Reacciones adversas y Alérgicas (ARADYAL).
3 Allergy Unit. Pneumology Department. Hospital Clínic. Barcelona. Institut d´Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona (Spain). RETIC de Asma, Reacciones adversas y Alérgicas (ARADYAL).
4 Allergy Department. Hospital Universitario Basurto, Bilbao (Spain).
5 Allergology Department. Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona (Spain). RETIC de Asma, Reacciones adversas y Alérgicas (ARADYAL).
6 Dermatology Department. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (Spain).
7 Dermatology Department. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (Spain).
8 Allergology Department. Fundación Jiménez Díaz, Madrid (Spain).
9 Dermatology Department. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante (Spain).
10 Department of Allergy and Immunology. Clínica Universidad de Navarra, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA), RETIC de Asma, Reacciones adversas y Alérgicas (ARADYAL), Pamplona (Spain).
Abstract:
Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a heterogeneous condition that can severely impact quality of life, which is why rapid disease control is essential. Symptomatic first-line treatment of CSU is the licensed dose of second-generation H1 antihistamines. For second-line treatment, this dose may be increased by up to four times. In patients who fail to respond to these higher doses of H1 antihistamines, treatment with omalizumab (up to 24 weeks) is recommended to achieve disease control. After this 24-week period, the patient response profile to omalizumab should be defined in order to identify refractory patients. The optimal management approach for refractory patients has not been established. In this context, the aim of the present expert consensus study involving a group of specialists (allergists and dermatologists) with specific expertise in treating urticaria was to define specific patient profiles based on their differing responses to omalizumab. Another objective was to develop a treatment algorithm based on the specific response profile. First, a comprehensive literature review was conducted. Then, a group meeting was held to discuss all issues related to the therapeutic management of these patients that had not been addressed in any previous studies. In all cases, the experts considered both the available evidence and their own clinical experience with omalizumab. We believe that implementation of this proposed algorithm will help to optimise the management of CSU patients who are refractory to antihistamine treatment, reduce disease-related costs, and improve QoL
DOI: 10.18176/jiaci.0323
-No respondedores quienes tiene UAS 7 mayor de 16 despues de 6 meses de tratamiento con dosis estándar; estrategias: aumentar la dosis al mismo intervalo o bajar el intervalo a la dosis original
ResponderEliminar-Respondedor parcial es aquel en quien el UAS 7 baja pero permanece enrte 7 y 15 tras 6 meses de tratamiento a las dosis estándar. Estrategia: igual que en los no respondedores.
- Buenos respondedores son aquellos en quienes el UAS está entre 1 y 6 con el tratamiento: estrategia tratar de mantener la dosis más baja que genere persistencia del control de síntomas, bajando la dosis al mismo intervalo o bajando el intervalo a la misma dosis o continuar dosis estándar de 300 mg mensual.
Respondedores completos: UAS 7 de 0 a las dosis estándar, estrategia ; reducir la dosis o suspender completamente los antihistamínicos. Empezar modificaciones de las dosis de omalizumab tras 3 meses de tratamiento (incrementar el intervalo o reducir la dosis)
Estoy de acuerdo con las estrategias que plantean en los grupos de respondedores completos, buenos y parciales, pero para los no respondedores tratar de prolongar el tratamiento más allá de 6 meses aumentando dosis o intervalos me parece poco costo efectivo, además no se que tan dispuesto estaría un paciente a perseverar en un tratamiento inefectivo. Evaluar con cautela el conflicto de interés de los autores.
Estrategias terapeuticas según el perfil de respuesta de los pacientes con UCE y omalizumab
ResponderEliminarLa Urticaria Crónica Espontánea (UCE) es una condición heterogénea que causa gran morbilidad con una duración promedio de 1 a 5 años y afecta del 0.5% al 1% de la población. El 36% de los pacientes no responden al tratamiento de primera y segunda línea con antihistamínicos H1 de segunda generación, por lo que requieren inicio de omalizumab a dosis de 300mg cada 4 semanas como recomiendan las guías con la tercera línea de tratamiento.
El omalizumab se une de forma selectiva a la IgE humana previniendo su unión al receptor IgE de alta afinidad (FcɛRI), reduciendo la cantidad de IgE libre. Aunque la mayoría de los pacientes responden bien al omalizumab, el perfil de respuesta es variable e impredecible ya que algunos responden rápidamente y otros de forma más lenta.
El objetivo del estudio que describe el consenso de opiniones de un grupo de expertos en el tratamiento de la urticaria, (compuesto por dermatólogos y alergólogos en España que se reunieron 3 veces del 2015 al 2016 para discutir los detalles del tratamiento de la urticaria) es describir los perfiles de respuesta de los pacientes y proponer un algoritmo terapéutico para guiar el tratamiento según el perfil específico de respuesta al omalizumab.
Existen varias herramientas que permiten monitorizar la actividad y control de la enfermedad, que se deben utilizar en la evaluación inicial y para el seguimiento. El consenso propone que el UAS7 sea la herramienta principal pero no la única.
La eficacia y seguridad del omalizumab ha sido demostrada en ensayos clínicos fase III como el ASTERIA I, ASTERIA II y el GLACIAL. La mejoría clínica observada en todas las variables de eficacia a la semana 12 aún estaban presentes a la semana 24 en el ASTERIA I y el GLACIAL. Incluso, los hallazgos de estos ensayos soportan que la eficacia pueda ir hasta los 6 meses.
Los patrones de respuesta observados en los estudios mencionados dependen de la dosis del medicamento, la dosis estándar de 300mg cada 4 semanas provee el mayor porcentaje de pacientes con respuesta completa (UAS = 0) o buena respuesta (UAS menor de 6). Un análisis de los tres estudios revelo que de los pacientes sin control de la enfermedad (UAS7 menor de 6) a la semana 12, 58%
alcanzaban control entre la semana 13 y 24. Los pacientes que respondieron a las 4 – 6 semanas se clasifican como respondedores rápidos y aquellos que respondieron a las 12 – 16 semanas se consideran respondedores lentos. En los respondedores lentos la evidencia indica que el omalizumab se puede continuar por 24 semanas para obtener una respuesta buena y sostenida en el tiempo (UAS7 menor de 6).
ResponderEliminarSegún un estudio reciente, los siguientes factores son predictores de una respuesta favorable con omalizumab en más del 85% de los pacientes: diagnostico de UCE versus UCI, no haber recibido tratamiento previo con inmunosupresores, edad mayor, menor duración de los síntomas, ausencia de angioedema, test de liberación de histamina negativo, reducción de los valores del dímero D luego del tratamiento con omalizumab. Recientemente se ha demostrado el valor predictivo de la expresión del FcɛRI para la IgE en los basófilos para la respuesta a omalizumab. Después de la administración del primer tratamiento de omalizumab, la expresión del FcɛRI disminuye, el UAS7 se reduce y el UCT aumenta. Estudios han demostrado que la expresión basal del FcɛRI es reducida en los no respondedores.
Basados en la experiencia clínica y la revisión de la literatura, el consenso de expertos recomiendan 4 perfiles de respuesta con una dosis estándar de omalizumab de 300mg cada 4 semanas por 3 a 6 meses: no respondedores, parcialmente respondedores, buenos respondedores y respondedores completos. Basados en esta clasificación se proponen estrategias terapéuticas específicas. El incremento o reducciones de la dosis pueden ser escalonados. La dosis estándar puede incrementarse a 450 mg o hasta 600 mg cada 4 semanas, no se recomienda exceder una dosis de 600 mg en los pacientes con urticaria debido a que no hay evidencia que soporte esta estrategia, en el caso de necesitar reducir la dosis esta podría reducirse a 150 mg cada 4 semanas. La frecuencia de administración podría incrementarse a cada 2 semanas con la misma dosis, pero nunca más de 8 semanas excepto si el medicamento se está desmontando.
En el caso de que un paciente requiera modificar la estrategia terapéutica se recomienda incrementar primero la dosis manteniendo el intervalo de administración, ya que la primera tiene el mejor soporte científico. Incrementar el intervalo de administración se podría considerar en ciertas situaciones: la estrategia de aumentar la dosis falla, los síntomas empeoran y el UAS7 incrementa durante las dos semanas previas a recibir la siguiente dosis, cuando el patrón de respuesta es mejor durante las dos primeras semanas después de la administración o en el caso en que el paciente prefiera esta estrategia.
El tratamiento se debe reducir o desmontar de forma gradual, ya sea reduciendo la dosis o espaciando el intervalo de administración, pero no se debe hacer de forma simultánea. La dosis puede ser reducida en un paso y si la condición del paciente permanece estable, la misma dosis podría ser administrada en intervalos de tiempo más prolongados hasta que se decide suspenderlo por completo.
ResponderEliminarSegún estas recomendaciones se propone la siguiente estrategia terapéutica según perfiles:
No respondedores:
UAS7 basal que permanece igual luego del tratamiento y quienes presenten un UAS7 ˃ 16 luego de 6 dosis de omalizumab a 300 mg cada 4 semanas.
La decisión de modificar el tratamiento se debe realizar luego de 6 meses de tratamiento, teniendo en cuenta que algunos pacientes son respondedores lentos. Para definir la estrategia terapéutica se debe evaluar el UAS7 semanal de las últimas 4 semanas:
1. Si el UAS7 permanece ˃ 16 en todas las semanas evaluadas, la dosis de omalizumab se debe incrementar manteniendo los intervalos de administración.
2. Si el UAS7 ˃ 16 solamente en las dos primeras semanas después de la administración del omalizumab, los intervalos de tratamiento se deben reducir.
Se recomienda reevaluar el paciente 3 meses después del cambio de estrategia, si no hay mejoría se recomienda retirar el omalizumab y reevaluar el paciente.
Respondedor parcial:
UAS7 mejora parcialmente sobre el basal pero se mantiene entre 7 y 15 luego de 6 meses de tratamiento. Estrategia terapéutica:
1. Incrementar la dosis manteniendo el intervalo de administración
2. Reducir el intervalo de administración a cada 2 semanas manteniendo la dosis original.
Se recomienda reevaluar el paciente 3 meses después del cambio de estrategia, si no hay mejoría se recomienda retirar el omalizumab y reevaluar el paciente.
Buenos respondedores:
ResponderEliminarUAS7 entre 1 y 6 luego de 6 meses de tratamiento. Se puede intentar una modificación en la estrategia terapéutica en un intento de identificar la dosis mínima efectiva:
1. Reducir la dosis con el mismo intervalo de tratamiento
2. Incrementar el intervalo de tratamiento manteniendo la misma dosis
3. No realizar cambios ni en la dosis ni en el intervalo.
Si se modifica la dosis o el intervalo de administración, el paciente debe ser reevaluado luego de 3 a 6 meses, si hay deterioro se debe regresar a la dosis y frecuencia previa efectiva, y se reevalúa en 3 a 6 meses.
Respondedor completo:
UAS7 de 0 de forma sostenida con la dosis estándar de omalizumab, tambien incluye el paciente que está recibiendo antihistamínicos u otros medicamentos. Prolongar la prescripción de omalizumab por más de 6 meses no está recomendado. Estrategia terapéutica:
1. Reducir la dosis de antihistamínicos o incluso suspenderlos
2. Reducir la dosis de omalizumab manteniendo el intervalo de administración a los 3 meses de su inicio.
3. Incrementar el intervalo de tratamiento y mantener la dosis en orden de encontrar la dosis mínima efectiva. De ser posible el tratamiento se debe suspender.
Descontinuar el medicamento en los pacientes que tienen respuesta sostenida mayor a 8 semanas para determinar si el paciente ha alcanzado la remisión. Si la condición del paciente empeora a los 3 a 6 meses, se debe reiniciar la dosis y frecuencia estándar del omalizumab y reevaluar a los 3 a 6 meses.