Long-term prophylaxis therapy in patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency. Fecha: Miércoles 19 de diciembre de 2018
Long-term prophylaxis therapy in patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency.
Authors:
Craig T1, Busse P2, Gower RG3, Johnston DT4, Kashkin JM5, Li HH6, Lumry WR7, Riedl MA8, Soteres D9.
1 Department of Medicine and Pediatrics, Penn State Hershey Allergy, Asthma, and Immunology, Hershey, Pennsylvania. Electronic address: tcraig@pennstatehealth.psu.edu.2 Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York.
3 Marycliff Clinical Research, Spokane, Washington.
4 Asthma & Allergy Specialists, Charlotte, North Carolina.
5 Jay M Kashkin, MD Allergy, Asthma and Immunology, Fair Lawn, New Jersey.
6 Institute for Asthma and Allergy, Chevy Chase, Maryland.
7 Allergy and Asthma Research Associates, Dallas, Texas.
8 University of California, San Diego, La Jolla, California.
9 Asthma and Allergy Associates PC, Colorado Springs, Colorado.
Abstract:
OBJECTIVE:
To review the criteria for long-term prophylaxis therapy in patients with hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency (C1-INH-HAE), describe how these criteria have evolved over time, and anticipate how criteria may change in the future with the availability of new C1-INH-HAE treatment options.
DATA SOURCES:
Treatment guidelines, consensus statements, and expert reviews.
STUDY SELECTIONS:
Manuscripts that described long-term prophylaxis therapy in patients with C1-INH-HAE were selected.
RESULTS:
Historically, patients with C1-INH-HAE were considered to be candidates for long-term prophylaxis therapy if they had at least 1 attack per month, had at least 5 days of disability per month because of C1-INH-HAE, or did not sufficiently respond to on-demand treatment. More recently, guidelines and reviews state that thresholds of number of attacks or days of disability are arbitrary and that treatment plans should be individualized to the patient's needs. Furthermore, all patients should have a comprehensive management plan that is reviewed periodically and should have at least 2 doses of on-demand treatment available. Prophylaxis therapy should be discussed as a potential treatment option for each patient; however, the decision for its use will depend on the patient's individual needs and the course of their symptoms.
CONCLUSION:
The criteria for long-term prophylaxis therapy in C1-INH-HAE have changed with the recognition that treatments should be individualized to the patient's needs and with the availability of new medications that have more favorable benefit-risk profiles, are easier to use, and improve patients' quality of life.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.07.025
El angioedema hereditario con deficiencia de inhibidor de C1 (C1-INH) (C1-INH-HAE) es una condición rara que puede ocurrir en cualquier área anatómica, poniendo en ocasiones en riesgo no solo la vida sino que genera un impacto importante en la calidad de vida, su rendimiento laboral y el ausentismo escolar. Los ataques son impredecibles generando ansiedad en los pacientes.
ResponderEliminarLas estrategias de tratamiento incluyen terapia a corto plazo o profilaxis. El objetivo del tratamiento a corto plazo es minimizar la duración y la gravedad de un ataque de angioedema. El tratamiento de profilaxis a corto plazo o antes de un procedimiento se administra antes de un evento que se espera que provoque un ataque de angioedema, como un procedimiento dental médico o invasivo. El objetivo del tratamiento de profilaxis a largo plazo es prevenir ataques o reducir su gravedad si ocurren.
Opciones de tratamiento actuales
Todos los pacientes con C1-INH-HAE deben tener acceso a al menos 2 dosis de medicamentos a corto plazo o bajo demanda.
Las opciones de tratamiento a corto plazo aprobadas por FDA incluyen:
* C1-INH derivado de plasma intravenoso (Berinert)
* C1-INH recombinante intravenoso (Ruconest)
* Antagonista del receptor B2 de bradicinina subcutánea (icatibant [Firazyr)
* Inhibidor de la calicreína plasmática subcutánea (ecallantide [Kalbitor]
Se puede usar plasma fresco congelado si estos agentes no están disponibles, pero la eficacia del plasma fresco congelado no se ha evaluado en estudios controlados, y se ha planteado la hipótesis de que el plasma fresco congelado puede exacerbar los ataques de angioedema en algunos pacientes; por lo tanto, se debe utilizar con precaución.
Aún faltan estudios controlados que evalúen los tratamientos para la profilaxis a corto plazo. A pesar de esto, las pautas más recientes de los Estados Unidos recomiendan:
* Una inyección intravenosa de C1-INH de 1 a 12 horas antes del procedimiento.
* C1-INH derivadas de plasma intravenoso 10-20 U / kg o 1.000 U 1-6 horas antes del procedimiento
* Andrógenos en dosis altas (200 mg de danazol equivalente 3 veces al día durante 5 días antes del evento y 2 días después)
* Plasma fresco congelado (2 U 1 a 2 horas antes del procedimiento) cuando C1-INH no está disponible o está contraindicado.
Las terapias de profilaxis a largo plazo disponibles son:
ResponderEliminar*Andrógenos: Prevención de los ataques de angioedema. Adultos: 200 mg / d de danazol equivalente o menos. Niños: 2,5-5 mg / kg diarios de equivalente de danazol que no excedan los 200 mg / d (no recomendado antes de la etapa V de Tanner ). Los andrógenos son efectivos pero tienen efectos adversos, como virilización en mujeres, cambios de humor, acné, aumento de peso y aumentos en los niveles de lípidos.
*Antifibrinolíticos: Recomendado solo cuando el inhibidor de C1 concentrado no está disponible y los andrógenos están contraindicados. Adultos: 30-50 mg / kg diarios de equivalente de ácido tranexámico. Niños: 20-40 mg / kg diarios de equivalente de ácido tranexámico. En general, la eficacia de los antifibrinolíticos parece ser menor que otras opciones de tratamiento de profilaxis.
*Inhibidor de la C1 esterasa (humano): Profilaxis de rutina en adolescentes y adultos. Adultos y adolescentes: 1,000-2,500 U cada 3 o 4 días. Niños: 10-20 U / kg dos veces por semana (No aprobado por la FDA).
*Inhibidor de la esterasa C1 subcutáneo (humano): Profilaxis de rutina en adolescentes y adultos. Adultos y adolescentes: 60 UI / kg dos veces por semana.
Tanto en los estudios intravenosos como en los subcutáneos, el tratamiento de profilaxis con C1-INH derivado de plasma fue bien tolerado y se describe una tasa de éxito que oscila entre 50% con dosis de 1,000U y 70% con dosis de hasta 2,500U.
Varios compuestos se encuentran en las últimas etapas del desarrollo clínico para la profilaxis de rutina en pacientes con C1-INH-HAE:
* C1-INH recombinante (administrado por vía intravenosa)
* Lanadelumab un anticuerpo monoclonal contra la calicreína
* Inhibidor de la calicreína plasmática (administrado por vía oral [BCX7353])
Tratamiento de profilaxis
Los primeros criterios para la profilaxis a largo plazo establecieron que los pacientes con al menos 1 ataque o evento grave por mes o 5 días o más de discapacidad por mes serían candidatos para un tratamiento de profilaxis a largo plazo. Posteriormente Directrices del Reino Unido publicadas en 2005 agregaron que los pacientes que no responden suficientemente o no tienen acceso a un tratamiento de corto plazo también pueden ser candidatos para un tratamiento de profilaxis a largo plazo.
Dado que la gravedad del ataque es impredecible y no está relacionada con el historial de ataques, incluso los pacientes con ataques infrecuentes corren el riesgo de sufrir un ataque grave en cualquier momento, los planes de tratamiento deben individualizarse de acuerdo con las necesidades del paciente, se justifica en una variedad más amplia de pacientes, teniendo en cuenta la carga de la enfermedad del paciente, la disponibilidad de recursos, el acceso a cuidados agudos, las comorbilidades, calidad de vida y la respuesta a los tratamientos anteriores.
La disponibilidad de tratamientos efectivos para las crisis, que pueden autoadministrarse ha sido un gran avance en el cuidado de los pacientes con C1-INH-HAE. Si los ataques se tratan de manera temprana, la duración general y la gravedad se reducen en gran medida, lo que mejora la morbilidad general y el riesgo de mortalidad. Algunos pacientes utilizan esta estrategia para controlar eficazmente su enfermedadad, evitando los riesgos de la terapia androgénica a largo plazo o la carga de las administraciones intravenosas frecuentes programadas de C1-INH.