Update on Quinolone Allergy. Lunes 18 de noviembre.
Update on Quinolone Allergy.
Authors: Doña I1, Moreno E2,3, Pérez-Sánchez N4, Andreu I5, Hernández Fernandez de Rojas D6, Torres MJ4.
1 Allergy Unit, Pabellón 6, primera planta, IBIMA Regional University Hospital of Malaga-UMA (Pavillion C, Hospital Civil), Plaza del Hospital Civil, 29009, Malaga, Spain. inmadd@hotmail.com.
2 Allergy Service, University Hospital of Salamanca, Salamanca, Spain.
3 Institute for Biomedical Research of Salamanca (IBSAL), Salamanca, Spain.
4 Allergy Unit, Pabellón 6, primera planta, IBIMA Regional University Hospital of Malaga-UMA (Pavillion C, Hospital Civil), Plaza del Hospital Civil, 29009, Malaga, Spain.
5 Unidad Mixta de Investigación IIS La Fe-UniversitatPolitècnica de València, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Avenida de Fernando Abril Martorell 106, 46026, Valencia, Spain.
6 Department of Allergy, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, Spain.
Abstract
PURPOSE OF REVIEW:
Quinolones are a group of synthetic antibiotics widely use as first-line treatment for many infections. There has been an increase in the incidence of hypersensitivity reactions to quinolones in recent years, likely due to increased prescription. The purpose of this review is to summarize the clinical pictures, the methods used for diagnosing and the management of allergic reactions to quinolones.
RECENT FINDINGS:
Allergic reactions to quinolones can be immediate or delayed, being anaphylaxis and maculopapular exanthema respectively the most frequent clinical entities. A precise diagnosis is particularly difficult since clinical history is often unreliable, skin tests can induce false-positive results, and commercial in vitro test are not well validated. Therefore, drug provocation testing is considered the gold standard to establish diagnosis, which is not a risk-free procedure. Cross-reactivity between quinolones is difficult to predict due to the small number of patients included in the few published studies. Moreover, hypersensitivity to quinolones has also been associated with beta-lactam and neuromuscular blocking agent allergies, although further studies are needed to understand the underlying mechanisms. Avoidance of the culprit quinolone is indicated in patients with a diagnosis of hypersensitivity to these drugs. When quinolone treatment is the only therapeutic option available, desensitization is necessary. This review summarizes the complex diagnostic approach and management of allergic reactions to quinolones.
KEYWORDS:
Anaphylaxis; Basophil activation test; Drug provocation test; Maculopapular exanthema; Quinolone; Skin test
Update on Quinolone Allergy
ResponderEliminarLas quinolonas son un grupo de antibióticos sintéticos con una amplia gama de actividades contra bacterias grampositivas y gramnegativas, estos antibióticos generalmente son bien tolerados; sin embargo, se han informado efectos adversos, incluidas reacciones de hipersensibilidad.
Los primeras quinolonas se desarrollaron en la década de 1960, estos fueron ácido nalixídico y cinoxacina. Su estructura básica está formada por un esqueleto bicíclico; los grupos ácido carboxílico y cetona en las posiciones 3 y 4, respectivamente, son esenciales para su actividad farmacológica. Para mejorar sus espectros antibacterianos, la modificación por medio de la introducción de un átomo de flúor en la estructura química produjo las llamadas fluoroquinolonas. Por lo tanto, se ha establecido que un grupo ciclopropilo en la posición 1, un anillo de piperazinilo en C-7 y un átomo de halógeno (generalmente flúor) en C-6, y en menor medida en C-8 aumentan la actividad antibacteriana de estos antibióticos.
Aunque las reacciones de hipersensibilidad a las quinolonas se consideran inusuales, su incidencia ha ido en aumento, y ahora son los antibióticos no betalactámicos más frecuentemente implicados en la hipersensibilidad a medicamento y la tercera causa de hipersensibilidad confirmada a medicamentos. Entre los pacientes hospitalizados, las quinolonas son los segundos antibióticos más frecuentes informados en las alertas de alergia / intolerancia. Esto es probablemente debido a su mayor prescripción y la introducción de moxifloxacina, que ha demostrado ser el desencadenante más frecuente de reacciones de quinolona, seguido de ciprofloxacina y levofloxacina. La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad a las quinolonas son reacciones inmediatas, que son mediadas por IgE. Es importante destacar que las reacciones son graves en el 70% de los casos. Aunque todas las quinolonas han sido implicadas en la anafilaxia, se ha demostrado que la moxifloxacina es el culpable más común, seguida de levofloxacina y ciprofloxacina.
Aunque son menos comunes que la reacciones inmediatas, también se han informado reacciones tardías, que son reacciones dependientes de las células T. En este caso, ciprofloxacina es el fármaco culpable más frecuente, seguido de levofloxacina y moxifloxacina.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo, se ha informado que el 21% de los pacientes alérgicos a la penicilina desarrollan alergia a antibióticos no betalactámicos, como las quinolonas, en comparación con solo el 1% de los que no son alérgicos a la penicilina. De hecho, un diagnóstico previo de reacción inmediata a antibioticos betalactámicos ha demostrado ser un fuerte factor de riesgo para desarrollar alergia a quinolonas. No está claro si esto se debe a una predisposición inherente al desarrollo de alergia o si los pacientes diagnosticados como alérgicos a betalactámicos tienen más probabilidades de recibir quinolona.
Las reacciones alérgicas a las quinolonas pueden clasificarse como reacciones inmediatas si aparecen dentro de 1 hora después de la ingesta del fármaco, y reacciones tardías si aparecen más de 1 hora después de la ingesta del fármaco. Las entidades clínicas típicas de reacciones inmediatas son urticaria con o sin angioedema (31.6-85%), anafilaxia (32.8-42.1%), shock (13-26.3%). Cualquier quinolona puede ser involucrado, sin embargo, los desencadenantes más comunes son ciprofloxacina (23.2-43.7%), moxifloxacina (15.4-63.2%), levofloxacina (7.9-38.5%).
Las reacciones tardías a quinolonas son menos comunes, los exantemas maculopapulares, y la erupción fija por medicamentos son las reacciones más frecuentes. Las quinolonas son uno de los medicamentos más comunes que inducen fotoalergia y representan hasta el 38% de los casos. Las reacciones tardías también pueden incluir otras entidades menos frecuentes, como PEGA, síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica toxica, trastornos hematológicos y reacciones específicas de órgano. Las quinolonas más frecuentemente involucradas en las reacciones tardías son ciprofloxacina, seguida de moxifloxacina, ofloxacina y levofloxacina.
ResponderEliminarEl diagnóstico se puede realizar en base a la historia clínica y las pruebas in vivo e in vitro. Sin embargo, estos métodos tienen serias limitaciones y un diagnóstico preciso puede ser difícil. Las pruebas cutáneas se pueden utilizar para la evaluación de la reacción sospechosa de quinolona; aunque su utilidad es controvertida debido a una baja sensibilidad y una alta tasa de resultados falsos positivos debido a los efectos irritantes y liberadores de histamina. La evaluación de las reacciones tardías generalmente se realiza mediante la lectura tardía de pruebas intradermicas y pruebas de parche.
Actualmente no hay pruebas validadas comerciales in vitro para la evaluación de la alergia a las quinolonas. Varios estudios han analizado la detección de IgE sérica específica de quinolonas utilizando RAST, obteniendo una alta especificidad, aunque la sensibilidad fue baja, oscilando entre 30 y 55%.
La prueba de provocación con medicamentos se considera el estándar de oro para establecer o excluir el diagnóstico de hipersensibilidad a quinolonas cuando no hay otra prueba disponible, esta solo debe considerarse después de equilibrar los riesgos y beneficios para el paciente individual.
La presencia de reactividad cruzada entre quinolonas sigue siendo un tema controvertido. En reacciones inmediatas, se ha informado un alto grado de reactividad cruzada entre quinolonas de primera (ácido nalidíxico) y de segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina). La reactividad cruzada entre quinolonas de segunda generación no siempre ocurre a pesar de sus estructuras químicas similares. Las diferencias en los patrones de reactividad pueden deberse a la producción de diferentes metabolitos. La reactividad cruzada entre las quinolonas más nuevas (moxifloxacina) y de segunda (ciprofloxacina) y de tercera generación (levofloxacina) se ha sugerido que es baja. Con respecto a la levofloxacina, se ha encontrado un bajo grado de reactividad cruzada con la ciprofloxacina. Los estudios in vitro de reacciones inmediatas a quinolonas también sugieren un alto nivel de reactividad cruzada, sin embargo, la reactividad cruzada in vitro puede representar en exceso la verdadera reactividad cruzada basada en pruebas de provocación oral. Los estudios de reactividad cruzada in vitro parecen indicar que las células T reconocen una estructura común, mientras que la IgE reconoce componentes más pequeños, como cadenas laterales o grupos más pequeños, aunque con menor afinidad.
Las reacciones inmediatas a quinolonas también se han asociado con la sensibilización a agentes bloqueantes neuromusculares. Se detectó IgE específica para amonio cuaternario en el 53% de pacientes con reacciones inmediatas a fluoroquinolonas que sugieren reactividad cruzada con bloqueantes neuromusculares; sin embargo, la relevancia clínica de este hallazgo requiere una investigación in vivo. Al igual que con los agentes bloqueantes neuromusculares, las quinolonas pueden inducir reacciones inmediatas después de un solo uso, lo que sugiere que la sensibilización fue inducida por otro componente que comparte un determinante antigénico común.
ResponderEliminarLa evitación de la quinolona culpable está indicada en pacientes con un diagnóstico de hipersensibilidad a estos medicamentos y la tolerancia a otra quinolona debe evaluarse si es necesario, especialmente para pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a otros antibióticos. Cuando una quinolona determinada es la única opción terapéutica disponible, puede ser necesaria una desensibilización.