Current Trends in Tolerance Induction in Cow's Milk Allergy: From Passive to Proactive Strategies. Miércoles 13 de noviembre
Current
Trends in Tolerance Induction in Cow's Milk Allergy: From Passive to Proactive
Strategies.
Authors: Sackesen
C1, Altintas DU2, Bingol A3, Bingol G4, Buyuktiryaki B5, Demir E6, Kansu A7,
Kuloglu Z7, Tamay Z8, Sekerel BE5.
1Division
of Pediatric Allergy, Department of Pediatrics, Koc University School of
Medicine, Istanbul, Turkey.
2Division
of Pediatric Allergy, Department of Pediatrics, Cukurova University School of
Medicine, Adana, Turkey.
3Division
of Pediatric Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Akdeniz
University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey.
4Division
of Pediatric Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Acibadem
University School of Medicine, Istanbul, Turkey.
5Division
of Pediatric Allergy and Asthma, Department of Pediatrics, Hacettepe University
Faculty of Medicine, Ankara, Turkey.
6Division
of Pediatric Allergy, Department of Pediatrics, Ege University School of
Medicine, Izmir, Turkey.
7Division
of Pediatric Gastroenterology, Department of Pediatrics, Ankara University
School of Medicine, Ankara, Turkey.
8Division
of Pediatric Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Istanbul
University Istanbul School of Medicine, Istanbul, Turkey.
Abstract
This review
addresses the current strategies of inducing tolerance development in infant
and childhood cow's milk protein allergy (CMPA). The change in prevention
strategies for CMPA has been emphasized based on the lack of evidence to
support the efficacy of food allergen avoidance in infancy and the concept of
the dual-allergen-exposure hypothesis, which suggests that allergen exposure
through the skin leads to sensitization, whereas early oral consumption of
allergenic food protein induces oral tolerance. The new approach is based on
the likelihood of early introduction of allergenic foods to the infant's diet
to reduce the development of food allergies through oral tolerance induction.
The latest treatment guidelines recommend the continuation of breast feeding
and the elimination of cow's milk and products from the maternal diet in
exclusively breast-fed infants with CMPA, the use of an extensively hydrolyzed
infant formula (eHF) with proven efficacy in CMPA as the first elimination diet
in formula-fed infants with CMPA and the use of amino acid-based formula (AAF)
in severe cases, such as anaphylaxis, enteropathy, eosinophilic esophagitis,
and food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES), as well as cases of
multiple system involvement, multiple food allergies, and intolerance to
extensively hydrolyzed formula (eHF). In conclusion, this paper presents the
current knowledge on tolerance development in infants and children with CMPA to
increase the awareness of the clinicians concerning the new approaches in CMPA
treatment Tolerance development is considered a relatively new concept in CMPA,
inducing a shift in interventions in CMPA from a passive (avoidance of
responsible allergen) toward a proactive (tolerance induction) strategy.
De acuerdo a las revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios epidemiológicos durante las últimas 2 décadas, la frecuencia de alergia a los alimentos parece estar aumentando en los países desarrollados y en desarrollo, particularmente en los niños. Se considera que la prevalencia de una alergia alimentaria comprobada por desafío alimentario oral (OFC) varía del 1 al 10% en lactantes y niños en edad preescolar (<5 años) y del 0,16 al 2,5% en niños en edad escolar (> 5 años). La alergia alimentaria puede ser inducida por mecanismos mediados por IgE, que se manifiestan como urticaria inmediata, vómitos, sibilancias y anafilaxia, reacciones mediadas por células retardadas no mediadas por IgE o reacciones inmunes mixtas a cualquier ruta de exposición a alimentos culpables. Los alérgenos alimentarios más frecuentes en la infancia son la leche de vaca y el huevo. La alergia alimentaria puede afectar varios órganos, como la piel, el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y el sistema cardiovascular; la anafilaxia inducida por alimentos se considera la reacción más grave y potencialmente mortal, con la mayor prevalencia en el grupo de 0 a 4 años y una mayor prevalencia en las últimas dos décadas, particularmente en la edad de 5 a 14 años.
ResponderEliminarLa gravedad de los síntomas después de la ingestión, la dosis umbral de reacción más baja, la edad más temprana al momento del diagnóstico y la presencia y gravedad de otras comorbilidades alérgicas se han asociado con una mejoría tardía de la alergia a los alimentos y una mayor probabilidad de un fenotipo de alergia alimentaria más persistente.
Los ensayos de sensibilización de IgE disponibles habitualmente incluyen la prueba de punción cutánea (SPT) y los niveles de IgE específicos de los alimentos en suero; un tamaño de habon más grande o niveles IgE especifica más altos están asociados con alergia alimentaria persistente, además los factores genéticos, como los antecedentes familiares y los polimorfismos genéticos relacionados, son importantes en el desarrollo de la alergia alimentaria
La evitación de alérgenos alimentarios durante la infancia tuvo un éxito limitado en la reducción de la sensibilización alimentaria y la alergia alimentaria después del primer año de vida y no tiene ningún efecto sobre la alergia respiratoria o la sensibilización a aeroalergenos desde el nacimiento hasta los 4 años y no existe evidencia convincente sobre el beneficio de la lactancia materna exclusiva más allá de los 4 meses de edad para prevenir la enfermedad atópica y reducir la alergia alimentaria a largo plazo mediada por IgE en niños, un estudio reciente mostró que la alergia a la leche de vaca fue menos frecuente cuando se introdujo la fórmula CMP regular a partir de los primeros 15 días de vida como complemento de la lactancia materna que cuando se introdujo a la edad de 4 a 6 meses .
Estudios recientes consideran que la exposición ambiental temprana (a través de la piel) al maní explica la sensibilización temprana junto con la contribución potencial de la exposición oral temprana en el desarrollo de la tolerancia inmune, los ensayos controlados aleatorios de inducción de tolerancia oral con la introducción temprana de un grupo de alimentos (maní, huevo, leche, sésamo, pescado o trigo) obtuvieron resultados variables.
Se han propuesto dos posibles explicaciones para el fracaso de la evitación de alérgenos en la infancia para prevenir la alergia a los alimentos. Estas explicaciones incluyen la probabilidad de sensibilización a los alérgenos alimentarios a través de vías de exposición distintas al consumo oral y la posibilidad de la introducción temprana de algunos alimentos alergénicos en la dieta del bebé para reducir el desarrollo de alergias alimentarias a través de la inducción de tolerancia oral. El concepto actual de la "hipótesis de la exposición dual a los alérgenos" sugiere que la exposición cutánea temprana a la proteína alimentaria produce sensibilización, mientras que la exposición oral temprana induce tolerancia.
La alergia a la proteína de la leche de vaca es la alergia alimentaria más común en lactantes y niños pequeños con una prevalencia del 2 al 7,5%.En la mayoría de los niños la alergia es mediada por IgE, predomina como manifestacion por reacciones sistémicas generalizadas (anafilaxia) o reacciones cutáneas, gastrointestinales y / o respiratorias junto con pruebas cutáneas positivas y / o anticuerpos sIgE en leche en suero. Los trastornos no mediados por IgE solo ocurren en un subconjunto de niños y se localizan principalmente en el tracto gastrointestinal, mientras que la piel (dermatitis atópica) y raramente reacciones respiratorias (síndrome de Heiner) también pueden ocurrir junto con la negatividad de las pruebas de anticuerpos IgE, los síntomas gastrointestinales de CMPA no mediada por IgE se caracterizan por síntomas subagudos y / o crónicos y pueden presentarse como una variedad de trastornos, que incluyen espasmo cricofaríngeo, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esofagitis eosinofílica alérgica (EE), inducida por proteínas alimentarias. síndrome de enterocolitis (FPIES), proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP), enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE) y anemia por deficiencia de hierro inducida por leche de vaca.Una historia detallada y estudios de laboratorio apropiados indican el diagnóstico correcto, en la mayoría de los casos mediado por IgE se asocia con un mayor riesgo de múltiples alergias alimentarias y afecciones atópicas, como el asma, más adelante en la vida.
ResponderEliminarEn general, las manifestaciones clínicas de CMPA mediada por IgE comprenden síntomas cutáneos (70-75%: urticaria, erupciones maculopapulares generalizadas, enrojecimiento y angioedema), síntomas gastrointestinales (13-34%: náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y diarrea) , problemas respiratorios (1–8%: prurito nasal y congestión, rinorrea, estornudos, sibilancias, disnea, opresión en el pecho y síntomas de asma y rinitis alérgica), alteraciones que afectan a más de un sistema de órganos (26%) y graves y anafilaxia potencialmente mortal (1–4%).
La esofagitis eosinofilica se ha vuelto más frecuente durante la última década y se caracteriza por disfagia, dolor torácico y abdominal, impactación alimentaria y rechazo de alimentos, y falta de crecimiento o pérdida de peso en los casos más graves, que no responden a los medicamentos antirreflujo.
La alergia a la proteína de la leche de vaca es una de las causas más comunes de FPIES, una forma de alergia no mediada por IgE que se desarrolla 1–3 h después de la ingestión de proteína de la leche en forma aguda y produce vómitos repetitivos, hipotonía, palidez y, en algunos casos casos, hipotensión y diarrea. El FPIES crónico es una forma infrecuente que ocurre en niños con el consumo diario de los alimentos dañinos que resultan en emesis o reflujo crónico o intermitente, diarrea acuosa y pérdida de peso o falta de crecimiento. El FPE enteropatía inducida por proteínas alimentarias es un trastorno poco común que generalmente se presenta como diarrea, falta de crecimiento, vómitos y ocasionalmente hipoproteinemia. El FPIAP proctocolitis inducida por proteínas alimentarias es un trastorno relativamente benigno que produce un sangrado rectal leve (es decir, manchas de sangre) que puede acompañarse de diarrea leve en un bebé que de otro modo estaría sano.
El síndrome de Heiner es una forma muy rara de hemosiderosis pulmonar relacionada con CMPA y se caracteriza por infiltrados pulmonares recurrentes asociados con tos crónica, fiebres recurrentes, sibilancias, estertores, taquipnea y falta de crecimiento.
La alergia a la proteína de la leche de vaca tiene un pronóstico favorable con un curso natural de inicio desde el período neonatal, un pico durante el primer año de vida y remisión, con la mayoría de los pacientes superando la alergia durante la infancia y la adolescencia temprana; un pronóstico más favorable para alergia mediada por IgE con tasas de resolución del 65-75% hasta la edad de 3 a 4 años se ha informado en estudios basados en la población. Por otro lado, la adquisición de tolerancia en FPIES (alergia alimentaria no mediada por IgE) puede retrasarse cuando el paciente tiene la coexistencia de sensibilización de IgE a la leche. Los niveles de sIgE (particularmente contra epítopos secuenciales de caseína) y la unión de anticuerpos a otros alérgenos ingestantes e inhalantes, tamaños de habon SPT, gravedad del eccema en el momento del diagnóstico, síntomas respiratorios con piel y / o síntomas gastrointestinales al inicio, persistencia de síntomas graves, sensibilización a múltiples alimentos, sensibilización inicial a los alérgenos respiratorios y los antecedentes familiares de progresión a asma atópica, rinitis y eccema están inversamente asociados con el momento de la resolución.
ResponderEliminarLas estrategias de intervención en CMPA se han dirigido a tres niveles:
1. prevención primaria de sensibilización inicial a IgE.
la continuación de la lactancia materna junto con la dieta de eliminación materna para productos que contienen CMP puede considerarse en ciertos casos con la ayuda de calcio y vitamina D suplementarios. La introducción de alimentos suplementarios no debe demorarse, aunque debe ocurrir un alimento a la vez en pequeñas cantidades y solo después de que el bebé tenga al menos 17 semanas de edad, preferiblemente mientras la madre todavía está amamantando. Para los lactantes en riesgo que no pueden ser amamantados exclusivamente, se ha sugerido el uso de fórmulas hidrolizadas hipoalergénicas durante el período crítico de riesgo de sensibilización alérgica como estrategia preventiva, no existe evidencia para apoyar la alimentación con una fórmula hidrolizada para la prevención de alergias en comparación con la lactancia materna exclusiva o la fórmula de leche de vaca . No existe evidencia sobre el posible papel inhibidor de la implementación de una dieta de eliminación o el uso de suplementos (es decir, probióticos) durante el embarazo o la lactancia en el desarrollo de una alergia alimentaria, se considera que el consumo temprano de proteína alimentaria induce tolerancia oral en ciertos alimentos (maní, huevo)
2. Prevención secundaria del desencadenamiento de reacciones alérgicas para interrumpir el desarrollo de alergia alimentaria en niños sensibilizados a IgE.
3. Prevención terciaria para reducir la manifestación de la enfermedad alérgica del órgano terminal en niños con alergia alimentaria establecida evitando los alimentos alergénicos e induciendo tolerancia.
La prevención terciaria en niños con CMPA establecida se basa en evitar los alimentos alergénicos y los tratamientos dirigidos a la inducción de tolerancia. La dieta de exclusión de proteínas de la leche de vaca) se considera el tratamiento más efectivo para el APMC. La lactancia materna es la mejor estrategia con el uso de fórmula extensamente hidrolizada (eHF), fórmula a base de aminoácidos (AAF) o fórmula que contiene proteínas de soja (después de los 6 meses de edad) Recientemente, se ha considerado la implementación de inmunoterapia oral específica para lograr una respuesta inmune activa.
ResponderEliminarInducción de tolerancia: Los estudios indican que eHCF acelera la adquisición de tolerancia en comparación con otras opciones dietéticas, y este efecto se ve incrementado por el uso de probióticos además reduce la incidencia de otras manifestaciones alérgicas y acelera el desarrollo de la tolerancia oral en niños con CMPA mediado por IgE.
Las fórmulas de aminoacidos ofrecen una alternativa segura para las personas que son alérgicas a los componentes de las formulas extensamente hidrolisadas. La fórmula de proteína de soya, si se tolera, es una opción más allá de los 6 meses de edad, mientras que no está indicada en situaciones de enteropatía o alergias no mediadas por IgE que son sensibles a la soya. La fórmula de aminoácidos debe considerarse la primera opción en pacientes con FPIES con hipoalbuminemia. En FPIAP, la eliminación de alimentos de la dieta materna suele ser suficiente.
El 75% de los niños con CMPA mediado por IgE tolera alimentos que contienen leche horneada, como muffins, tortas y pan, y se sugiere que la inclusión de productos lácteos horneados en la dieta de los niños acelere el desarrollo de alimentos sin calefacción. La tolerancia a la leche horneada es un marcador de alergia transitoria a la leche de vaca mediada por IgE, mientras que la reactividad a la leche horneada presagia un fenotipo más persistente y severo de CMPA con un mayor riesgo de anafilaxia severa y un curso más prolongado. La adición de leche horneada a la dieta parece acelerar el desarrollo de la tolerancia a la leche sin calentar en comparación con la evitación estricta, junto con un aumento significativo en los valores de IgG4 de caseína en el grupo tolerante a la leche horneada, similar a los que aumentan espontáneamente la alergia a la leche y tratados con inmunoterapia oral.
La escalera de leche clasifica los factores asociados con el potencial alérgico de los alimentos de leche de vaca en términos de volumen o cantidad, efecto de calentamiento y efecto de matriz de trigo desde la etapa 1: pequeña cantidad, horneada y matriz. Etapa 2: Cantidad mayor, rastros horneados y matriz O sin matriz, o con calentamiento mínimo. Etapa 3: Mayor cantidad, menos calentamiento y menos matriz O todo con algún grado de cambio de proteínas con calentamiento o fabricación. Etapa 4: productos lácteos frescos. En todas las etapas, se debe comenzar con una pequeña cantidad y aumente gradualmente. Cada producto individual en la Etapa 3 se debe introducir inicialmente en pequeñas cantidades, ya que tienen más proteínas de la leche y un menor grado de tratamiento térmico o desnaturalización de proteínas. También hay variabilidad en la proteína de la leche entre productos. Si se produce una reacción, los alimentos que causaron la reacción deben detenerse, y la reintroducción debe continuarse con alimentos de una etapa inferior en cantidades más pequeñas.
Inmunoterapia oral se ha aplicado en el tratamiento de la alergia alimentaria durante más de un siglo e implica la administración repetida monitoreada de dosis gradualmente crecientes de alérgenos durante meses a años para permitir la no reactividad a los alimentos (desensibilización); la OIT alimentaria podría aumentar el riesgo de desarrollo de EE, y se necesitan estudios adicionales que investiguen el efecto a largo plazo de la OIT con procedimientos de diagnóstico estándar para EE.