Phenotypes and endotypes of food allergy: A path to better understanding the pathogenesis and prognosis of food allergy. Miércoles 18 de diciembre
Phenotypes and endotypes of food allergy: A path to better understanding the pathogenesis and prognosis of food allergy.
Authors: Baker MG1, Sampson HA2.
Author information
1Division of Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Elliot and Roslyn Jaffe Food Allergy Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York.
2Division of Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Elliot and Roslyn Jaffe Food Allergy Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York. Electronic address: hugh.sampson@mssm.edu.
DOI: 10.1016/j.anai.2018.01.027
Según el Panel de expertos de 2010 del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, la alergia alimentaria se define como "un efecto adverso para la salud que surge de una respuesta inmune específica que ocurre de manera reproducible en la exposición a un alimento dado". Esta definición es amplia y los pacientes con alergia alimentaria exhiben una gran variedad en sus manifestaciones clínicas, expresión de biomarcadores, historia natural y potencial para responder a nuevas terapias, por lo que la identificación adecuada de fenotipos y endotipos de pacientes con alergia alimentaria es esencial.
ResponderEliminarEn este artículo se propone un sistema de fenotipos y endotipos de alergia alimentaria basados en características clínicas y de laboratorio: Se proponen los siguientes fenotipos de alergia alimentaria mediada por IgE: alergia clásica, intermitente y de reacción cruzada, sensibilización en aerosol, síndrome de galactosa-a-1,3-galactosa (alfa-gal) o alergia a la carne de mamíferos y alergia no reactiva sensibilizada.
ResponderEliminarEl fenotipo clásico de alergia alimentaria abarca pacientes con alergia alimentaria mediada por IgE. En estos pacientes, la ingestión oral de alimentos o el contacto con la piel inflamada conduce a la pérdida o al fracaso en el desarrollo de la tolerancia, lo que resulta en los signos y síntomas típicos de una reacción alérgica. En un estado de tolerancia, las células dendríticas en el intestino y la piel transportan el antígeno a los ganglios linfáticos regionales, lo que permite la inducción de células T reguladoras. En pacientes con alergia alimentaria, se cree que la inducción de células T reguladoras es reemplazada por el desarrollo de células Th 2 específicas de antígeno que impulsan el cambio de clase de IgE y los mediadores inflamatorios de Th 2. El entrecruzamiento de IgE específica de alimentos en mastocitos y basófilos conduce a la liberación de mediadores inflamatorios, lo que resulta en manifestaciones sistémicas de alergia alimentaria.
El diagnóstico se sugiere en el contexto de una reacción informada a un alimento ingerido y se establece en base a IgE sérica positiva, prueba de punción cutánea y, en algunos casos, resultados de provocación oral con alimentos. Actualmente, la piedra angular del tratamiento sigue siendo evitar los alimentos responsables y cualquier antígeno de reacción cruzada significativo. Dentro del fenotipo clásico, reconocemos 5 endotipos: Persistente, transitoria, alergia inducida por ejercicio y dependiente de los alimentos, alergia inducida por AINEs y alergia dependiente del alcohol.
ResponderEliminarLos endotipos persistentes y transitorios distinguen a los pacientes con alergia alimentaria mediada por IgE que difieren en la historia natural esperada de su alergia. El fenotipo persistente se refiere a pacientes que no “superan” su alergia alimentaria con el tiempo. Algunos parámetros de laboratorio que sugieren alergia persistente incluyen: habón mayor de 15 mm en el prick test y / o nivel de IgE mayor de 25 kUA / L para leche, huevo, maní y nueces, nivel de IgE para Ara h 2 superior a 5 kUA / L y nivel de IgE superior a 50 kUA/ L para trigo. Los factores clínicos asociados con la alergia persistente incluyen: antecedente de dermatitis atópica grave (especialmente de inicio temprano), alergias alimentarias múltiples, antecedentes de reacciones anafilácticas graves.
En el fenotipo transitorio se espera que la mayoría de los pacientes pierdan reactividad clínica con el tiempo. Los ejemplos de este tipo de alergia incluyen niños con alergia al huevo, la soya y el trigo, de los cuales se espera que aproximadamente el 90% superen su alergia, y aquellos con alergia a la leche, de los cuales más del 80% superan su alergia.
ResponderEliminarOtros endotipos dentro del fenotipo clásico se definen por factores de aumento que provocan una reacción alérgica cuando la exposición ocurre cerca de la ingestión de un alimento culpable. Estos incluyen reacciones alérgicas inducidas por ejercicio y dependiente de los alimentos, AINEs o inducidas por alcohol.
En el endotipo reacciones alérgicas inducidas por ejercicio y dependiente de los alimentos, el ejercicio vigoroso dentro de las 2 a 4 horas de la ingestión de alimentos específicos provoca urticaria o anafilaxia. El alimento más frecuentemente asociado con este trastorno es el trigo, pero también se han informado casos con mariscos, leche, soja, apio, etc. Se cree que el ejercicio provoca una reacción al aumentar la absorción gastrointestinal o disminuir el umbral de activación de los mastocitos y / o basófilos en individuos sensibilizados.
Se ha planteado la hipótesis de que la ingesta de AINEs aumenta la absorción al alterar la permeabilidad intestinal e inducir efectos directos sobre los mastocitos y los basófilos para amplificar su activación.
ResponderEliminarEl consumo de alcohol también se ha implicado en el aumento de la gravedad de las reacciones alérgicas. Se cree que esto se debe al efecto del alcohol al aumentar la absorción de alérgenos y aumentar la cantidad de proteína absorbida o la rapidez con la que ingresa a la circulación y activa las vías inmunológicas. Otros factores a tener en cuenta son la infección, uso de antiácidos y menstruación.
El fenotipo de alergia intermitente y de reacción cruzada es una entidad independiente sin endotipos claros. Se ha observado que entre los pacientes con alergia alimentaria, los pacientes pueden exhibir evidencia de sensibilización a otros alimentos que comparten proteínas homólogas. Un ejemplo de esto ocurre entre las legumbres y especialmente el maní, el lupino y la soya.
En el fenotipo de sensibilización en aerosol, la exposición en el aire a un antígeno da como resultado la sensibilización a un antígeno presente en una proteína de alimento o una proteína antigénica homóloga en un polen de plantas que reacciona de forma cruzada con los alimentos.
En el síndrome de alergia oral, los pacientes informan síntomas que se localizan en gran medida en la orofaringe pero rara vez involucran síntomas sistémicos después de la ingestión de una fruta o verdura. Se cree que esto se debe a las reacciones mediadas por IgE después de la exposición a proteínas que son homólogas o reaccionan de forma cruzada con proteínas de polen a las que ya se han sensibilizado. Del mismo modo, la exposición ocupacional y la sensibilización al trigo en aerosol se ha informado ampliamente entre los panaderos, siendo el asma del panadero una de las causas más notificadas de asma ocupacional en todo el mundo.
ResponderEliminarEn el síndrome alfa-gal la sensibilización ocurre después de las picaduras de garrapatas, siendo la garrapata Amblyomma americanum o Lone Star el vector más significativo en los Estados Unidos. Los pacientes informan síntomas de 3 a 6 horas después de la ingestión de una comida que contiene carne, y aunque se han examinado muchas posibles explicaciones para esto, se cree que se debe a la entrada tardía en la circulación después del procesamiento en los vasos linfáticos, específicamente el conducto torácico. Las manifestaciones clínicas a menudo despiertan a los pacientes a media noche, varias horas después de la cena, además, es importante tener en cuenta que las reacciones no siempre son consistentes con la ingestión de carne y pueden parecer idiosincráticas. Los pacientes a menudo informan que pueden tolerar algunas comidas de carne y desarrollar síntomas graves con otras. Se cree que el tipo de carne podría contribuir a la probabilidad, gravedad y rapidez de una reacción. Cuando se considera el diagnóstico de alergia a la carne de mamíferos, es importante tener en cuenta la utilidad limitada de los extractos comerciales para las carnes de mamíferos, las pruebas cutáneas con carne fresca producen resultados más precisos.
El fenotipo final de hipersensibilidad alimentaria mediada por IgE que es importante considerar es el tipo no reactivo sensibilizado. Estos pacientes demuestran un posible signo de alergia alimentaria en función de al menos 1 resultado positivo de la prueba de IgE específica de alimentos. Sin embargo, con una historia clínica de consumo sin síntomas o el paso exitoso de una prueba de provocación oral.
ResponderEliminarEl mecanismo por el cual algunos pacientes con anticuerpos IgE específicos contra un alimento pueden tolerar ese alimento, mientras que otros no, permanece incierto. Es posible que estos pacientes hayan tenido alergia alimentaria clínicamente reactiva en el pasado, pero superaron su alergia y demostraron reacciones en el prick test y / o Ig E positivas leves después de la resolución de la alergia clínica. Para algunos pacientes, también podría haber una relación entre los alérgenos de reacción cruzada. En estos casos, la presencia de alergia a antígenos de reacción cruzada da como resultado prueba de Ig E positiva pero no hay evidencia de reactividad clínica.
Aunque el enfoque de esta revisión es la clasificación de la alergia alimentaria mediada por IgE, las condiciones alérgicas relacionadas con la ingestión de alimentos no mediadas por IgE o mixtas (mediadas por Ig E y células) incluyen dermatitis atópica, dermatitis de contacto, esofagitis y gastroenteritis eosinofílica, proctocolitis inducida por proteínas en la dieta, síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y síndrome de Heiner.
La esofagitis eosinofilica es una "enfermedad crónica, inmunitaria / mediada por antígenos, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación predominante con eosinófilos". La presentación es muy variable con la edad, pero los bebés con frecuencia demuestran una alimentación deficiente, los niños experimentan vómitos y dolor abdominal, y los adultos informan disfagia, impactación alimentaria y dolor abdominal. Se cree que es un trastorno mediado por Th 2 con una función deteriorada de la barrera epitelial. La relación entre esofagitis eosinofilica y alimentos desencadenantes está bien establecida, y una dieta de eliminación es una de las piedras angulares del manejo. Aunque las dietas de eliminación de 6 u 8 alimentos han sido el estándar de atención, los datos recientes han sugerido que una dieta de eliminación de 4 alimentos con evitación de la leche de vaca, trigo, huevo y soya conduce a una mejoría sintomática y una remisión histológica en la mayoría de los pacientes.
La proctocolitis inducida por proteínas en la dieta es una condición de la infancia en la que se observa que los niños presentan “pintas” de sangre mezcladas con moco en sus heces, de lo contrario, son saludables sin síntomas aparentes y con un crecimiento y desarrollo normales. Los lactantes más afectados son los amamantados. Evitar la leche de vaca generalmente resulta en la resolución de los síntomas, aunque la soya y el huevo también se han reportado como alimentos culpables. En menos del 10% de los casos, se puede requerir una fórmula elemental. Los alimentos implicados y evitados generalmente se puede reintroducir en el hogar después de 1 año de edad.
ResponderEliminarEl síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias se reconoce como una forma de alergia alimentaria no mediada por IgE en la que la ingestión de un alimento produce vómitos repetitivos de 1 a 4 horas después de la alimentación, a veces lo suficientemente grave como para provocar una deshidratación significativa e incluso shock. La edad de inicio depende de la exposición al antígeno, aunque a menudo es en el primer año de vida. Los desencadenantes más comunes son la leche de vaca y la soya, pero se ha informado de arroz, avena, huevo y otros alimentos. Aunque las manifestaciones agudas a menudo son dramáticas, los síntomas pueden ser persistentes si el alimento culpable no es reconocido y eliminado. En estos casos, los niños pueden tener episodios de emesis, diarrea sanguinolenta, letargo, deshidratación y falta de crecimiento. Los resultados de laboratorio han mostrado anemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, eosinófila, y metahemoglobinemia en casos más graves.
Dada la diversidad de reacciones alérgicas a los alimentos, la identificación adecuada de los fenotipos y endotipos relevantes es esencial para profundizar nuestra comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, lo cual es necesario para el diagnóstico y tratamiento adecuados de los pacientes con alergia alimentaria.
Relatoría realizada por Dra. Yurlany Gutiérrez