Successful treatment with mepolizumab in a case of allergic bronchopulmonary aspergillosis complicated with nontuberculous mycobacterial infection. Miércoles 11 de diciembre
Successful treatment with mepolizumab in a case of allergic bronchopulmonary aspergillosis complicated with nontuberculous mycobacterial infection.
Authors: Tsubouchi H1, Tsuchida S1, Yanagi S1, Shigekusa T1, Miura M2, Sakaguchi K2, Matsumoto N1, Nakazato M1.
Author information
1 Division of Neurology, Respirology, Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Miyazaki, Kiyotake, Japan.
2 Kyoritsu Clinic, Miyakonojo, Japan.
Abstract
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a complex hypersensitivity reaction that is associated with an allergic immunological response to Aspergillus species via Th2-related inflammation. The long-term use of a systemic corticosteroid is often needed for the treatment of ABPA. However, systemic corticosteroid treatment imposes a risk of the onset of a nontuberculous mycobacterial infection. Here we report the case of a patient with ABPA who required the long-term use of an oral corticosteroid because her repeated asthmatic attacks were successfully treated with mepolizumab, an anti-interleukin-5 monoclonal antibody. The patient, a 60-year-old Japanese female, had been treated with an oral corticoid and itraconazole. Despite the success of the initial treatment for ABPA, it was difficult to discontinue the use of the oral corticosteroid. In addition, Mycobacterium avium was detected from her bronchial lavage. We initiated mepolizumab treatment to taper the amount of corticosteroid and control the asthma condition. The patient's number of blood eosinophils, serum IgE level, fractional exhaled nitric oxide level, dosage of oral prednisolone, and need for inhaled budesonide/formoterol all improved, without an exacerbation of her asthma attacks. Although further research regarding mepolizumab treatment is needed, we believe that mepolizumab could be considered one of the agents for treating refractory ABPA.
KEYWORDS:
Allergic bronchopulmonary aspergillosis; Asthma; Mepolizumab; Nontuberculous mycobacterial infection
DOI: 10.1016/j.rmcr.2019.100875
ResponderEliminarLa aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se caracteriza clínicamente por eosinofilía en sangre periférica, niveles elevados de IgE en suero y hallazgos radiográficos que incluyen infiltraciones pulmonares, bronquiectasias centrales y tapones de moco. Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento conducen a la destrucción irreversible del tejido pulmonar y fibrosis, que puede causar insuficiencia respiratoria. Aunque los esteroides sistémicos pueden controlar los síntomas y la progresión de la enfermedad de la mayoría de los pacientes con ABPA, es preferible reducir o suspender el uso de esteroides sistémicos después de que los síntomas y los hallazgos clínicos mejoren, debido al efecto adverso sobre el sistema inmune que predispone los pacientes a infección. Sin embargo, hay algunos pacientes con ABPA que requieren el uso continuo de un esteroide debido a exacerbaciones de asma. En particular, la infección por micobacterias no tuberculosas se asocia con deterioro pulmonar en pacientes con ABPA que tienen antecedentes de un tratamiento con esteroides sistémicos a largo plazo.
A continuación se presenta el caso de una paciente femenina japonesa de 60 años ingresó a un centro médico debido a síntomas de tos productiva y disnea, de 3 meses de evolución, diagnóstico de asma 1 año antes, en manejo con budesonida / formoterol inhalado cuatro inhalaciones por día (BUD 480 μg y FM 18 μg / día) y montelukast 10 mg / día. Paraclínicos que mostraban glóbulos blancos de 7,900 / mm 3 con eosinófilos 7,1% en el recuento diferencial; hemoglobina, 11,4 g / dL; recuento de plaquetas, 214,000 / mm 3 ; Proteína C reactiva (PCR), 0,05 mg / dL; IgE total en suero, 8.327 UI / ml; capacidad vital forzada (FVC), 2.09 L (85.0% del predicho); volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF 1), 1,59 L (79,3% del predicho); y relación FEV 1 / FVC, 76.3%. La IgE específica, la reacción cutánea inmediata a A. fumigatus y los anticuerpos precipitantes séricos contra Aspergillus positivos. No se detectaron bacilos acidorresistentes por la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo de esputo. La tomografía computarizada de alta resolución del tórax reveló sombras infiltrativas bilaterales y bronquiectasias centrales con tapones mucosos. La broncoscopia mostró tapones mucosos en el bronquio segmentario basal anterior del pulmón izquierdo. Los cultivos de esputo y lavado bronquial revelaron A. fumigatus, y el examen citológico del lavado bronquial mostró hifas fúngicas ramificadas.
Dado que estos datos cumplieron los siete criterios principales y dos criterios secundarios propuestos por Rosenberg, el tratamiento iniciado fue: prednisolona 30 mg / día e itraconazol 200 mg / día. Los síntomas mejoraron y las sombras infiltrativas bilaterales y el taponamiento mucoso desaparecieron a los 6 meses después del inicio de este tratamiento.
ResponderEliminarEn abril de 2018, la paciente informó que experimentaba nuevamente exacerbaciones de asma y disnea al realizar actividad física, a pesar del aumento de la dosis de prednisolona. Una tomografía de tórax reveló nuevos tapones mucosos en el bronquio del segmento basal posterior del pulmón derecho, el bronquio del segmento basal anterior del pulmón izquierdo y pequeñas sombras nodulares en el segmento basal anterior del lóbulo inferior derecho. El cultivo y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa del lavado bronquial del bronquio del segmento basal anterior del pulmón derecho revelaron Mycobacterium avium.
En agosto de 2018, para controlar el asma con la dosis mínima de predonisolona, se inició mepolizumab (100 mg / 4 semanas), que mejoró la tos y la disnea de la paciente y redujo la frecuencia de exacerbaciones de asma. Su fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO), el nivel de IgE total en suero y los eosinófilos de sangre periférica disminuyeron. Las dosis diarias de prednisolona y Budesonida/formoterol también se redujeron. Cinco meses después de comenzar con mepolizumab, la paciente estaba libre de síntomas respiratorios, los tapones mucosos habían desaparecido y las pequeñas sombras nodulares eran comparables con los hallazgos de la tomografía de 5 meses atras.
ResponderEliminarSe cree que la causa subyacente de ABPA es una reacción de hipersensibilidad compleja a A. fumigatus colonizado en la vía aérea, que ocurre en individuos con asma o fibrosis quística. Para el tratamiento de ABPA, se recomienda la terapia sistémica con corticosteroides. Se cree que la terapia antimicótica con itraconazol es efectiva en los casos de ABPA en los que es difícil suspender o disminuir un esteroide oral.
Para la paciente del caso clínico, seleccionaron la dosis media de esteroide oral combinado con itraconazol como tratamiento inicial. Aunque este tratamiento condujo a una mejora de sus síntomas respiratorios y hallazgos radiológicos, la dosis de 10 mg / día de esteroides fue necesaria de 2015 a 2018 debido a sus frecuentes exacerbaciones de asma. Dado que el uso a largo plazo de un esteroide sistémico es uno de los factores de riesgo para la infección por micobacterias no tuberculosas, la dosis y la duración del uso de un esteroide pueden afectar el establecimiento de una infección por este tipo de bacterias.
La paciente tenía síntomas pulmonares; M. avium se aisló del esputo y del lavado bronquial 5 años después del inicio del uso de esteroides orales, y la tomografía de alta resolución reveló pequeñas sombras nodulares. Para los pacientes con ABPA, la disminución gradual y la interrupción de un esteroide sigue siendo un desafío en la práctica clínica. En el presente caso, la reducción del esteroide a pesar de la presencia de infección por M. avium fue difícil debido al mal control del asma del paciente. Para reducir la dosis de los esteroides y mejorar el control del asma del paciente, administraron mepolizumab.
ResponderEliminarDado que se sabe que IL-5 desempeña un papel central en la diferenciación, maduración y supervivencia de los eosinófilos, IL-5 parece estar involucrada en la promoción de la progresión de ABPA. Pocos informes están disponibles sobre la eficacia de mepolizumab en pacientes con ABPA, pero se muestran cuatro informes de casos en la literatura inglesa. Todos los pacientes con la coexistencia de ABPA y asma dependiente de esteroides lograron mejoría de síntomas clínicos, función pulmonar y hallazgos radiológicos con el tratamiento de mepolizumab. Los síntomas pulmonares y los tapones de moco de la paceinte, mejoraron en los lóbulos inferiores y el número de eosinófilos, el valor de IgE, el valor de FeNO y el número diario requerido de inhalaciones de budesonida/formoterol disminuyeron con el tratamiento con mepolizumab. Se necesitan ensayos comparativos para evaluar la efectividad de las terapias biológicas dirigidas a las moléculas o células de la vía Th2 para ABPA, que incluyen omalizumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab y dupilumab.