Sulfonamide Hypersensitivity: Fact and Fiction. Lunes 16 de diciembre
Sulfonamide Hypersensitivity: Fact and Fiction.
Author information
1 Division of Allergy and Immunology, Department of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Tex. Electronic address: dave.khan@utsouthwestern.edu.
2 Division of Clinical Pharmacology and Toxicology, Department of Pharmacy, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
3 Department of Dermatology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada.
Abstract
Sulfonamide antimicrobials are commonly reported as causing drug allergy and have been implicated in a variety of hypersensitivity reactions including immediate IgE-mediated reactions, benign T-cell-mediated rashes, and severe cutaneous adverse reactions such as Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Cross-reactivity is unlikely between sulfonamide antimicrobials and sulfonamide non-antimicrobials. In patients who develop reactions to a sulfonamide non-antimicrobial, there is no evidence to suggest that sulfonamide antimicrobials and other sulfonamide non-antimicrobials would cross-react. Although immediate skin testing can be performed in patients with histories of immediate reactions, they are infrequently positive and wane over time. Delayed skin testing including patch tests to sulfonamides is rarely positive. Drug challenges are a useful tool for patients with both immediate and delayed reactions to sulfonamides. The role of sulfamethoxazole desensitization is controversial as rates of hypersensitivity reactions are similar between desensitization and drug challenge.
DOI: 10.1016/j.jaip.2019.05.034
Los antimicrobianos de sulfonamida son una alergia comúnmente reportada que ocurre en aproximadamente el 7% de los pacientes expuestos a esta clase, han sido implicadas en una variedad de reacciones que incluyen reacciones inmediatas mediadas por IgE, erupciones cutáneas benignas mediadas por células T y reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y DRESS. Una preocupación con respecto al uso de sulfonamida es el potencial de reactividad cruzada entre todos los medicamentos que contienen un grupo funcional de sulfonamida.
ResponderEliminarLas sulfonamidas son derivados de la p- aminobencenosulfonamida (sulfanilamida). El término "sulfonamidas" se ha usado para describir cualquier compuesto con un resto SO 2 NH 2 , y se puede dividir en 2 grupos: sulfonamidas antimicrobianas y sulfonamidas no antimicrobianas.
Los antimicrobianos de sulfonamida contienen un grupo de amina aromática en la posición N4, mientras que la mayoría de las sulfonamidas no antimicrobianas no contienen este grupo, además contienen un anillo heterocíclico aromático de 5 o 6 miembros con 1 o más nitrógenos en la posición sulfonamida-N1; este anillo sustituido no se encuentra con sulfonamidas no antimicrobianas.
Los medicamentos u otras sustancias pueden contener azufre, sulfitos o sales de bisulfato, incluidas penicilinas, cefalosporinas, captopril, omeprazol, metabisulfito de sodio, sulfato de morfina y sulfato ferroso. Ninguno de estos medicamentos son sulfonamidas, y no existe riesgo de sensibilidad cruzada con los antimicrobianos de sulfonamida.
Para las reacciones mediadas por IgE, se ha encontrado que el sustituto de N1 y no el grupo sulfonamida tiene especificidad directa a los anticuerpos IgE. Específicamente, se han identificado 2 epítopos alérgicos: un anillo heterocíclico aromático de 5 a 6 miembros con 1 o más nitrógenos en la posición sulfonamida-N1, y la presencia de un solo grupo metilo en el átomo de carbono beta a la sustitución de sulfonamida.
Se presume que los metabolitos de los antimicrobianos de sulfonamida son responsables de las reacciones no mediadas por IgE. En huéspedes normales, del 45% al 70% de sulfametoxazol, un antimicrobiano de sulfonamida representativo, se acetila en la posición N4 para formar N4-acetil sulfametoxazol, que se excreta por vía renal como un metabolito no tóxico. El metabolito nitroso puede causar citotoxicidad directa o unirse a las células T para inducir una respuesta inmune que produce reacciones como SJS / TEN. Las sulfonamidas no antimicrobianas no contienen la amina aromática y, por lo tanto, no producen metabolitos similares.
ResponderEliminarCuando un paciente reacciona a 2 medicamentos diferentes, es difícil determinar si esto es el resultado de la reactividad cruzada o si el paciente tiene 2 reacciones independientes. No se puede suponer rutinariamente que las reacciones de hipersensibilidad a 2 fármacos estructuralmente similares se deban a la reactividad cruzada. Existe evidencia limitada para respaldar las declaraciones en las monografías de productos de los fabricantes con respecto a la evitación de los sulfonamidas no antimicrobianos para pacientes con antecedentes de reacción alérgica a los antimicrobianos sulfonamida.
La evidencia indica que la reactividad cruzada es improbable entre los antimicrobianos de sulfonamida y los no antimicrobianos de sulfonamida. Las sulfonamidas no antimicrobianas (es decir, las sulfonamidas de amina no aromáticas) como la furosemida, el celecoxib y la acetazolamida no contienen el resto de la amina aromática y no se espera que reaccionen clínicamente de forma cruzada con los antimicrobianos de sulfonamida.
Para las reacciones mediadas por IgE con antimicrobianos de sulfonamida, el sustituyente N1 y no el grupo sulfonamida es importante para determinar la especificidad de los anticuerpos. Las sulfonamidas no antimicrobianas, como el celecoxib, no contienen este sustituyente químico y, por lo tanto, no se espera que reaccionen de forma cruzada con los antimicrobianos de sulfonamida.
ResponderEliminarEn un paciente que desarrolla DRESS a partir de sulfametoxazol-trimetoprima, es razonable evitar todos los antimicrobianos de sulfonamida (independientemente de la vía de administración), incluida la sulfacetamida de sodio (disponible como producto oftálmico) y sulfadiazina de plata (producto tópico). Los pacientes también deben evitar el trimetoprim, ya que se desconoce si este medicamento puede haber contribuido o haber sido responsable de la reacción al medicamento. Puede ser prudente recomendar evitar medicamentos (o metabolitos) que contengan una amina aromática en pacientes que desarrollen reacciones adversas graves, como dapsona (una sulfona), fosamprenavir, darunavir y sulfasalazina.
Existe evidencia limitada con respecto a la reactividad cruzada con sulfonamida no antimicrobianos, como furosemida o celecoxib. En pacientes que desarrollan reacciones a un sulfonamida no antimicrobiano, no hay evidencia que sugiera que los antimicrobianos sulfonamida y otros sulfonamida no antimicrobianos reaccionen de forma cruzada. Sin embargo, en pacientes con reacciones graves (p. Ej., SJS / TEN, DRESS), algunos médicos pueden optar por evitar todos los medicamentos con sulfonamida; Sin embargo, no hay evidencia para apoyar esta estrategia.
Reacciones tardías
ResponderEliminarReacciones cutáneas
Las reacciones tardías a las sulfonamidas pueden afectar múltiples órganos, pero las reacciones cutáneas son las más comunes. Los exantemas maculopapulares son la forma más común de reacción cutánea a las sulfonamidas. Erupciones farmacológicas fijas (FDE) ocurrieron en 22%, y urticaria en 12% con solo 1% reportaron tener anafilaxia. Se atribuyó sulfasalazina en el 7% de los casos y dapsona en 3 casos. En contraste, los datos del estudio EuroSCAR identificaron al cotrimoxazol como el culpable en el 6.3% de los 379 casos, el antibiótico más común implicado.
Reacciones extracutáneas
La lesión hepática inducida por fármacos a las sulfonamidas se informó con frecuencia en los informes de casos, especialmente antes de 1947. TMP-SMX sigue siendo uno de los agentes causantes más comunes de la lesión hepática inducida por fármacos. La mayoría de los casos ocurren dentro de los 2 a 12 días del inicio de la terapia, siendo el patrón de lesión más típico una colestasis hepatocelular mixta. Algunos casos pueden ser manifestaciones de DRESS. También se han informado casos raros de hepatotoxicidad y pancreatitis hemorrágica concomitante. Las dolencias gastrointestinales son comunes con la mayoría de los antibióticos, incluido el sulfametoxazol, pero rara vez se ha informado de gastroenteritis eosinofílica.También se han informado anomalías hematológicas que incluyen neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia con una estimación del riesgo de reacciones que requieren hospitalización en el rango de 0.9 a 5.6 / 100,000.
Reacciones en pacientes VIH positivos.
El cotrimoxazol sigue siendo el estándar de atención para la prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) en pacientes con VIH. Una alta frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al cotrimoxazol se identificó inicialmente en la década de 1980. La gran mayoría (85%) presenta exantema maculopapular, y algunas erupciones cutáneas graves, incluido como SSJ. Este estudio no encontró una asociación con el genotipo o fenotipo de acetilación lenta. Además, los corticosteroides concomitantes no parecen tener un efecto protector