Eosinophilic colitis and colonic eosinophilia. Miércoles 4 de diciembre
Eosinophilic colitis and colonic eosinophilia.
Authors: Walker MM1, Potter MD, Talley NJ.
1Faculty of Health and Medicine, School of Medicine & Public Health, University of Newcastle, Callaghan, Australia.
Abstract
PURPOSE OF REVIEW:
Eosinophilic colitis is a rare condition, with a prevalence rate in the USA of 2-3/100 000 persons (0.003%), but diagnosed in 0.1% of biopsies in those colonoscoped for diarrhoea. Secondary colonic eosinophilia is more common and associated with systemic, colonic and infectious diseases. In this review, the latest advances in diagnosis, treatment and prognosis are summarized and discussed.
RECENT FINDINGS:
What constitutes a 'normal' count of eosinophils is poorly documented but there are recent studies that establish normal colonic eosinophil ranges as well as distinguishing histological and clinical findings in primary eosinophilic colitis and secondary colonic eosinophilia in children and adults. Primary eosinophilic colitis is rare, relatively straightforward to diagnose, but may be difficult to treat. Colonic eosinophilia may be overt in parasite infection and connective tissue disease. More subtle, secondary colonic eosinophilia is a useful biomarker for gastrointestinal diseases, such as inflammatory bowel disease, colonic spirochaetosis and collagenous colitis, but the eosinophilia may more often be overlooked. A limited number of drugs are also known to cause left sided colonic eosinophilia such as clopidogrel, ibuprofen and oestroprogestinic agents.
SUMMARY:
Advances in our understanding of primary eosinophilic colitis and secondary colonic eosinophilia is progressing and if present, colonic eosinophilia should point the clinician and pathologist to a list of differential diagnoses worth considering to direct optimal management.
DOI:10.1097/MOG.0000000000000492
COLITIS EOSINOFÍLICA Y EOSINOFILIA COLÓNICA.
ResponderEliminarCOLITIS EOSINÓFILA:
INTRODUCCIÓN: es una condición rara, según un estudio en Estados Unidos la tasa de prevalencia 2.1 / 100 000; en otro estudio reciente, la prevalencia de colitis eosinofílica fue de 3.3 / 100 000, y fue similar en niños y adultos. Existe una separación geográfica con una mayor prevalencia en los estados del norte (particularmente noreste) de los EE. UU., con tasas más altas en las zonas urbanas y suburbanas que en los entornos rurales, una ligera preponderancia femenina y caucásica. Se ha demostrado que la colitis eosinofílica se asocia con enfermedades alérgicas (42%), alergia a medicamentos concurrentes, rinitis, asma, sinusitis, dermatitis, alergia alimentaria, eccema y urticaria; La presentación clínica de la colitis eosinofílica es variable con dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea, heces con sangre y malabsorción; cuando hay afectación de toda la pared intestinal, puede observarse obstrucción intestinal, vólvulo, invaginación intestinal, engrosamiento del colon en la imagen e incluso perforación. Puede haber o no eosinofilia periférica y el diagnóstico se realiza mediante biopsia de colon y la correlación clinicopatológica es esencia.
Los eosinófilos y el colon: Los eosinófilos son un componente vital de todo el tracto gastrointestinal (GI), excepto en el esófago escamoso, donde normalmente no se encuentran. Los eosinófilos se desarrollan a partir de células madre pluripotentes CD34 + CD125 + en la médula ósea y migran para residir en el trato GI y otros sitios de alto recambio epitelial. En el tracto GI los eosinófilos generalmente se ven en biopsias de la mucosa en la lámina propia y están presentes desde el estómago, normalmente escaso en número, a través del intestino delgado hasta el colon, donde son más numerosos, alcanzando su punto máximo en el ciego, disminuyendo gradualmente. en el colon distal. El papel normal de los eosinófilos es proteger el intestino de los patógenos luminales, incluidos el microbioma y los alimentos y otros antígenos, regulando tanto la IgA inmune humoral como las respuestas celulares de células T para mantener la homeostasis. Los eosinófilos son protectores al atenuar las respuestas inflamatorias en la colitis aguda murina al disminuir el número de neutrófilos y la liberación de citocinas proinflamatorias, y pueden producir mediadores lipídicos antiinflamatorios. Sin embargo, en exceso, como en la colitis eosinofílica, los eosinófilos causan daño tisular a través de la liberación de gránulos intracelulares, que dañan el epitelio, alteran la arquitectura del tejido mediante la remodelación de la matriz extracelular y también activan las plaquetas, que a su vez activan los eosinófilos y contribuyen a la inflamación y la remodelación del tejido. Existe interacción bidireccional a través de la señalización de citocinas para activar las células linfoides innatas del grupo 2 (ILC2), linfocitos T tipo 2 (TH2), células plasmáticas, mastocitos y eosinófilos, lo que lleva a la interrupción de la barrera epitelial intestinal que resulta en síntomas de dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Específicamente, en un modelo de colitis murina, se observó acumulación de eosinófilos intestinales activados, y el GM-CSF derivado de las células TH17 es clave para desviar los eosinófilos de su tejido protector a un modo destructivo de tejidos. El eosinófilo tiene una "doble personalidad", el exceso puede causar daño y la moderación protege el tejido.
COLITIS EOSINOFILICA VERSUS LA EOSINOFILIA COLONICA VERSUS NORMAL
ResponderEliminarEl concepto de enfermedad gastrointestinal eosinofílica (EGID) se ha descrito como un número notablemente aumentado de eosinófilos mucosos en ausencia de otras causas reconocidas de eosinofilia tisular, el diagnóstico se realiza con biopsia, y al diagnosticar la colitis eosinofílica, es imprescindible que los patólogos tengan un conocimiento práctico de los recuentos normales y una buena información clínica del gastroenterólogo para ayudar a hacer el diagnóstico. Para distinguir la colitis eosinofílica y la eosinofilia colónica, un concepto útil es que en la colitis eosinofílica, los infiltrados inflamatorios consisten predominantemente o exclusivamente en eosinófilos y en la eosinofilia colónica, puede haber componentes inflamatorios mixtos y una causa conocida.
Para diagnosticar la colitis eosinofílica, la práctica de histopatología recomienda que, además de las láminas y grupos de eosinófilos en la lámina propia, que pueden mostrar desgranulación, criptitis eosinofílica, abscesos de criptas y distorsión arquitectónica también deben estar presentes y hay una mínima inflamación aguda y crónica. Los eosinófilos pueden estar presentes en la muscularis mucosa, submucosa o ambas.
Por el contrario, la eosinofilia colónica puede ser mucho más sutil, y si bien se tiene en cuenta la presencia de numerosos eosinófilos en la infección por parásitos con la posibilidad de fragmentos reveladores de helmintos, se puede pasar por alto la eosinofilia más sutil o 'secundaria'. y el conocimiento del recuento normal de eosinófilos en una biopsia de colon es importante.
¿QUE ES NORMAL? Es difícil obtener estimaciones normales verdaderas de eosinófilos en biopsias de colon; sin embargo, las mejores estimaciones recientes de pacientes sin enfermedad mucosa evidente se muestran en la Tabla 1 (biopsias pediátricas) y en la Tabla 2 (biopsias de adultos). Si bien ambos muestran una marcada variación en la media, uniformemente el número más alto está presente en el ciego / colon derecho con una cola hacia el rectosigmoide. En el colon proximal, los eosinófilos pueden incluso infiltrarse ocasionalmente en el epitelio de la cripta, en comparación con el colon distal, donde este hallazgo se observa en menos del 5% de las biopsias.
Kiss y cols. debe ser elogiado por abordar las dificultades de definir recuentos normales en niños y también resaltar que los recuentos de eosinófilos deben expresarse por milímetros cuadrados para la comparabilidad entre los estudios. Este metaanálisis también señala que estudios previos han demostrado que la eosinofilia está presente en trastornos intestinales funcionales, por ejemplo, en biopsias duodenales en dispepsia funcional tanto en adultos como en niños en ausencia de endoscopia u otra histología de rutina.
De hecho, un estudio que analizó la eosinofilia leve, moderada o marcada en biopsias de colon no encontró relación con síntomas únicos, y como las enfermedades funcionales y de otro tipo generalmente se caracterizan por una constelación de síntomas, esto demuestra la importancia de la correlación clinicopatológica.
Hay muy pocos estudios que tengan controles pediátricos verdaderamente normales. En un estudio japonés, se hicieron comparaciones para pacientes de Japón y Hawai, que mostraron poca diferencia en la región geográfica [23]. Un estudio de Colorado específicamente de pacientes pediátricos con eosinofilia colónica concluyó que esto estaba presente en tres grupos principales, aquellos con colitis eosinofílica o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o sin enfermedad colónica significativa.
Turner y col. sugieren un algoritmo de diagnóstico que se basa en los números de eosinófilos derivados de estos pacientes sin datos clínicos completos. La idea es sensata, pero tal vez los cortes deberían considerarse con precaución a la luz de los datos pediátricos y de adultos que muestran claramente que el funcionamiento puede ser patológico en términos de números de eosinófilos. Es probable que 'normal' sea un espectro y no deberíamos estar demasiado unidos a los números absolutos. En presencia de innumerables eosinófilos con abscesos de criptas, desgranulación de eosinófilos, localización anormal de eosinófilos y falta de inflamación aguda, el diagnóstico de colitis eosinofílica es fácilmente, mientras que, si hay numerosos, no excesivos, está presente la eosinofilia colónica, uno debe buscar una causa para este diagnóstico.
ResponderEliminarSÍNDROME HIPEROSOSOFÍLICO: eosinofilia en sangre de más de 1500 células/μl durante más de 1 mes en ausencia de otras causas de eosinofilia (infecciones, enfermedades parasitarias o virales, alérgicas, medicamentos, productos químicos, hipoadrenalismo y cáncer). El síndrome ocurre predominantemente en hombres, de 20-50 años, con enfermedad endocárdica con riesgo de embolización, enfermedad GI eosinofílica y altos niveles de triptasa de mastocitos en suero.
EOSINOFILIA COLONICA
Colitis alérgica y proctitis: en los niños, la causa más común de sangrado rectal en los <2 años es la proctocolitis alérgica, una alergia inducida por proteínas alimentarias a la proteína de la leche de vaca, ya sea sola o en combinación con proteína de soja y si está amamantada, sensibilizada debido a ingestión materna de proteínas. Las biopsias rectales muestran un daño epitelial mínimo, pero más de 60 eosinófilos/10 campos de alta potencia (HPF) en la lámina propia, que pueden llegar a la mucosa muscular.
Fármacos que inducen eosinofilia/colitis colónica: La eosinofilia del colon (que no equivale a colitis eosinofílica) puede considerarse como una característica general de la patología farmacológica y está asociada con una variedad de medicamentos. Se necesita una correlación clínico-patológica temporal e, idealmente, una mejoría con la suspensión y síntomas con la reexposición. En un estudio de colitis relacionada con drogas, Casella et al. establecieron un patrón común de colitis del lado izquierdo con eosinofilia en relación con los fármacos antiplaquetarios (clopidogrel, aspirina y ticlodipino), ibuprofeno y agentes estroprogestínicos.
La mayoría de los otros informes son solo estudios de casos únicos. Se ha descrito que los AINE, incluido el naproxeno, inducen eosinofilia colónica en la biopsia y también eosinofilia colónica con úlcera cecal solitaria. Otros informes de casos de eosinofilia colónica con confirmación documentada de biopsia y resolución de los síntomas al suspender el medicamento incluyen rifampicina, carbamazepina, y también tres casos de colitis eosinofílica en receptores de trasplante de hígado con tacrolimus en asociación con alergia alimentaria.
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: Se debate el papel del eosinófilo en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, pero ahora es evidente que la eosinofilia colónica puede contribuir a la enfermedad y tener importancia pronóstica en ambos. En el sistema de puntuación de Geboes para la colitis ulcerosa y el de Naini y Cortina, los eosinófilos se puntúan específicamente, aunque no todos los sistemas histológicos incluyen este parámetro.
Sin embargo, trabajos recientes muestran el valor de evaluar la eosinofilia del colon para predecir el resultado en la EII. La presencia de eosinófilos en la lámina propia en la enfermedad de Crohn es una indicación significativa de un brote inminente de la enfermedad cuando se examina en biopsias a los 6, 12 y 24 meses. En la enfermedad de Crohn pediátrica, la estenosis ileal se asocia con eosinofilia con expresión epitelial de IL -33 que induce la producción de fibroblastos intestinales de citocinas proinflamatorias. En la colitis ulcerosa en niños, la eosinofilia de la mucosa y la sangre se correlaciona con la gravedad clínica de la enfermedad en el momento del diagnóstico y predice la necesidad de una intensificación a corto plazo de la terapia.
ResponderEliminarEn el estudio PROTECT de colitis ulcerosa, un infiltrado de eosinófilos asignado de < 32/HPF en biopsias rectales se consideró bajo, esto se basó en el estudio de pacientes "normales" por DeBrosse et al. de un estudio de biopsias rectales en 13 pacientes pediátricos con trastornos intestinales funcionales, puntuación media 8,36 +/- 5,9, recuento máximo 32. En el estudio PROTECT, el 42% de los pacientes (155/369) tenían eosinofilia de grado 1, que es 32 o < eosinófilos / HPF y 56% (206/369) grado 2, con un recuento máximo de eosinófilos > 32 / HPF.
En la colitis ulcerosa con colangitis esclerosante primaria (PSC), las biopsias cecales aumentaron el número de eosinófilos tanto en la colitis ulcerosa activa como en la colitis ulcerosa-PSC, pero con diferentes perfiles de citocinas proinflamatorias en la mucosa colónica; así, el fenotipo de activación de eosinófilos puede discriminar entre colitis ulcerosa y colitis ulcerosa PSC.
En un estudio que comparó la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, los eosinófilos del colon aumentaron en la fase activa de ambas enfermedades en comparación con los controles, sin embargo, en la enfermedad inactiva, los números de eosinófilos fueron más bajos en la enfermedad de Crohn pero en la colitis ulcerosa, a la par de la enfermedad activa. Este estudio sugirió que la activación de eosinófilos en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa es el resultado de un perfil diferente de T ayudador del huésped en las dos enfermedades, un perfil TH-1 en la enfermedad de Crohn y TH-2 en la colitis ulcerosa.
Infecciones: espiroquetosis colónica parasitaria y no parasitaria. Se observa eosinofilia periférica y tisular en infecciones con Enterobius vermicularis (oxiuros), Ancylostoma caninum (anquilostomas), Ascaris spp., Anisakis spp., Eustoma rotundatum , Trichuris spp. Y Schistosoma spp. Para diagnosticar la infección parasitaria, es necesario un historial de viaje, evaluación de laboratorio de heces para detectar óvulos y parásitos, serología y, a veces, examen histológico de biopsias endoscópicas. Recientemente, la espirocaetosis colónica se ha asociado con el síndrome del intestino irritable con diarrea, y en la histología, la mucosa colónica (biopsias rectales y particularmente sigmoideas) muestra grupos característicos de eosinófilos subepiteliales.
Enfermedad del tejido conectivo y vasculitis: Si bien se han publicado 20 casos de enfermedad del tejido conectivo (CTD): lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, dermato / polimiositis y síndrome de Sjogren asociados con enfermedad gastrointestinal eosinofílica, solo la artritis reumatoide se asocia con colitis eosinofílica.
Colitis microscópica: colitis linfocítica/colitis colágena: Cabe destacar que los estudios destacan un infiltrado de eosinófilos en la colitis microscópica, tanto en la colitis linfocítica como en la colágena. Los marcadores útiles de actividad son niveles fecales elevados de proteínas granulares de eosinófilos.
TRATAMIENTO: identificar causas secundarias permitirá el tratamiento dirigido o la eliminación de los medicamentos culpables. La espirocaetosis colónica se ha tratado eficazmente con metronidazol. El tratamiento para la colitis eosinofílica se basa en series de casos y la opinión de expertos, y a menudo se considera con o extrapolado del tratamiento de la gastroenteritis eosinofílica. Se ha demostrado que las dietas elementales y de eliminación, como las cuatro o seis dietas de eliminación de alimentos, que eliminan los desencadenantes antigénicos más comunes (leche, trigo, huevos, soja, mariscos y nueces), y se utilizan con mucho éxito en la esofagitis eosinofílica puede ser eficaz en el tratamiento de la colitis eosinofílica y puede ser una opción razonable no farmacológica de primera línea en pacientes motivados. La terapia con corticosteroides, a dosis de 0.5-1 mg / kg se considera tratamiento farmacológico de primera línea. Esto puede reducirse durante 2-4 semanas, aunque algunos pacientes pueden requerir un tratamiento prolongado.
ResponderEliminarLa budesonida, un corticosteroide mal absorbido, puede ser una alternativa útil en aquellos que requieren un tratamiento prolongado para evitar los efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides. Otros agentes ahorradores de esteroides, que se han utilizado con éxito en el tratamiento de la colitis eosinofílica incluyen el ácido 5-aminosalicílico, azatioprina, agentes del factor de necrosis antitumoral como infliximab y adalimumab, estabilizadores de mastocitos tales como ketotifeno y trasplante de microbiota fecal.
PRONÓSTICO: La historia natural de la colitis eosinofílica es variable, y algunas muestran una enfermedad autolimitada, mientras que otras sufren síntomas y enteropatía persistentes. La serie de casos más grande de 43 pacientes, de los cuales 30 tenían infiltración eosinofílica del colon, describió la resolución espontáneamente en el 40% o con terapia de primera línea en el 95%. Durante el seguimiento (mediana de 13 años), el 42% de estos pacientes permanecieron asintomáticos, mientras que el resto experimentó un remitente recurrente (37%) o un curso crónico (21%). En otra serie de casos de siete pacientes con colitis eosinofílica seguidos durante 23-79 meses, 3 tenían resolución completa, 2 tenían síntomas que no requerían tratamiento y 2 requerían tratamiento a largo plazo. Esto sugiere que el monitoreo cuidadoso de los pacientes después del comienzo y el destete del tratamiento es esencial.
CONCLUSIÓN: La colitis eosinofílica es un trastorno poco frecuente que se caracteriza por una infiltración eosinofílica anormal del colon. La presentación clínica es variada, el diagnóstico es histopatológico, basado en biopsias del colon. La colitis eosinofílica es distinta de la eosinofilia colónica, que también se caracteriza por un número anormalmente alto de eosinófilos colónicos, que es más común y tiene varias causas conocidas, como infecciones, medicamentos, tejido conectivo y enfermedad inflamatoria intestinal. Las dos condiciones pueden diferenciarse de lo normal por un alto recuento de eosinófilos, y entre sí por la presencia de eosinófilos colónicos aislados en la gastroenteritis eosinofílica, a diferencia de un infiltrado inflamatorio mixto en la eosinofilia colónica. El tratamiento de primera línea incluye dietas de eliminación o terapia con corticosteroides sistémicos. Otras opciones de tratamiento incluyen inmunomoduladores, agentes biológicos e incluso trasplante de microbiota fecal. La historia natural del trastorno es variable, y algunos presentan una enfermedad autolimitada, mientras que otros tienen un curso más crónico