Macrolide Allergic Reactions. Lunes 13 de Julio
Macrolide Allergic Reactions
Authors: Kristy M Shaeer 1 , Elias B Chahine 2 , Sheeba Varghese Gupta 3 , Jonathan C Cho 4
Abstract
Macrolides are antimicrobial agents that can be used to treat a variety of infections. Allergic reactions to macrolides occur infrequently but can include minor to severe cutaneous reactions as well as systemic life-threatening reactions such as anaphylaxis. Most reports of allergic reactions occurred in patients without prior exposure to a macrolide. Cross-reactivity among macrolides may occur due to the similarities in their chemical structures; however, some published literature indicates that some patients can tolerate a different macrolide. Most published reports detailed an allergic reaction to erythromycin. Desensitization protocols to clarithromycin and azithromycin have been described in the literature. The purpose of this article is to summarize macrolide-associated allergic reactions reported in published literature. An extensive literature search was conducted to identify publications linking macrolides to hypersensitivity reactions.
DOI: http://doi.org/10.3390/pharmacy7030135
Revisión de Artículo: Reacciones Alérgicas a Macrólidos
ResponderEliminarPharmacy: Publicado el 18 de septiembre 2019
Generalidades:
• La alergia a los antibióticos es de relativa alta frecuencia y esto puede traer como consecuencia cambios en la atención de enfermedades infecciosas
• Las RAM dan cuenta de > 3% de ingresos hospitalarios y complican la hospitalización del 10 al 20% de los pacientes
• Las HSR farmacológicas son hasta el 20% de todas las RAM
• La mayoría de los antibióticos implicados son betalactámicos, sin embargo, se ha documentado que del 0.4–3% reportan tener una reacción de hipersensibilidad con el uso de un macrólido
• Ausencia de datos recientes que revisen las alergias a los macrólidos y su abordaje
Estructura química:
• Producidos por miembros del orden Actinomycetales (Bacterias gram +)
• Estos tienen como estructura principal un anillo lactónico macrocíclico (de 12-18 átomos de carbon)
• Estos antibióticos se clasifican con base en el número de átomos de carbón en su estructura
• 14: Eritromicina, Claritromicina
• 15: Azitromicina
• 18: Fidaxomicina
• Para considerarse antibioticos deben tenes ≥ 1 azúcar unido al anillo con enlaces glucosídicos
Mecanismo de acción:
• Actúan a nivel del ribosoma procariota, el cual tiene 2 subunidades (50S y 30S)
• Al unirse al sitio P de la subunidad 50S, estos evitan que el t-ARN unido a los péptidos no seuna al rbosoma y asi frena el crecimiento de la cadena peptídica que luego se convertiría en proteínas.
Utilidad clínica:
• Tando la eritromicina como la claritromicina y la azitromicina son utiles para el tratamiento de la tos ferina (B. pertussis) y de neumonías atípicas (Chlamydophila y Mycoplasma pneumoniae). Pero también tienen utilidad para el manejo de infecciones por C. diphtheriae, C. trachomatis, Haemophilus ducreyi, L. pneumophila, H. Pylori, Bartonella henselae (arañazo de gato), Bartonella quintana (fiebre de trinchera) Campylobacter jejuni (diarrea) y Ureaplasma urealyticum.
Utilidiad como agentes no antibioticos:
Se ha encontrado que algunas propiedades farmacológicas de estos medicamentos que no están relacionadas con su efecto antibacteriano se usan para el manejo de diferentes condiciones. Este es el caso de la eritromicina, la cual tiene actividad procinética ya que imita el efecto de la unión de la motilina a su receptor y ha sido útil para el manejo de la gastroparesia diabética y la ERGE.
Se ha demostrado que el uso de azitromicina a largo plazo y a dosis bajas mejora la panbronquiolitis difusa así como la función pulmonar en FQ. Todo esto debido a su efecto antiinflamatorio al inhibir la producción de citocinas proinflamatorias en las células epiteliales bronquiales, MØ, neutrófilos y eosinófilos.
Efectos adversos
Reacciones tipo A:
• Hepáticos: hepatitis, ictericia colestásica, necrosis, insuficiencia hepática
• Gatsrointestinales: náuseas, diarrea y dolor abdominal
• Cardiovasculares: Aumento del intervalo Q-T, aparición de arritmia de puntas torcidas y muerte súbita
• Se han descrito exacerbaciones de MG y trastornos de la visión
• Interacciones Fármaco-fármaco: ya que estos medicamentos son metabolizados por la CYP3A4, y en el especial la eritromicina puede aumentar los niveles séricos de la warfarina, lovastatina y digoxina.
Reacciones de hipersensibilidad:
ResponderEliminarPara la elaboracion de este artículo se realizó una busqueda bibliográfica en PubMed, EBSCOhost y Google Scholar de toda la literatura disponible hasta el 17/05/2019 relacionada con reacciones adversas con azitromicina. Se encontraron 120 reportes:
• Eritromicina: 58
• Claritromicina: 33
• Azitromicina: 31
• Fidaxoicina: 1
Conclusiones de reaciones identificadas de la busqueda:
En cuanto a las reacciones identificadas:
• La mayoría fueron reacciones tardías
• En todos los antibioticos se observaron reacciones cutáneas de tipo erupciones maculopapulares
• La mayor tasa de anafilaxia y muerte por reacciones se vio con el uso de claritromicina y eritromicina
• Hubo una importante tasa de hepatitis coléstasica con el uso de eritromicina: 19% de las reacciones
• Se presentó SJS/NET con el uso de azitromicina, eritromicina y claritromicina
• En la minoria de los casos hubo una confimación de la reacción por medio de pruebas alergologicas y mucho pacientes estaban consumiendo otros medicamentos de forma concomitante
Reactividad cruzada:
Para el tema de reactividad cruzada solo tenermos reportes de casos para basar nuestras decisiones clínicas.
Se ha reportado reactividad cruzada entre eritromicina y claritromicina y entre azitromicina y eritromicina.
Adiconalmente, hay reportes de reactividad cruzada en casos de dermatitis de contacto alergica entre azitromicina y eritromicina
Protocolos de desensibilización:
En el artículo nos mencional las 3 pacientes que han recibido protocolos de desesensibilizacion con macrólidos:
1. Pacinete de 68 años con AP de arteritis de células gigantes y antecedente de anafilaxia con eritromicina hace 20 años. En el momento con nódulos y úlceras pretibiales, para lo cual ha recibido multiples cicos de antibioticos sin éxito. El reporte histológico da como resultado un granuloma supurativo: Mycobacterium chelone. Se inicia manejo con rifampicina y moxifloxacina, pero por falta de respuesta, se cambia a doxiciclina, amikacina e imipenem. El antibiograma reporta resistencia a imipenem por lo que es reemplazado por linezolid, el cual le causa diarrea.
• Se decide desensibilizar con claritromicina en UCI, con 36 horas de obsservacion.
• Se realiza un protocolo de 18 pasos, con una dosis final de 500mg (acumulada 1298.5mg).
• Con esto la paciente tolera con éxito su esquema de tratamiento.
2. Paciente de 68 años sin antecedentes de reacciones adversas. Hace 6 meses toleró 2 semanas de claritromicina. Ahora con infeccion pulmonar por Mycobacterium avium por lo que se inicia manejo con claritro, 500 mg c/12h. 6 días despues de la primera dosis, la paciente presenta urticaria y disnea, por lo que se reemplaza por azitromicina 250mg, con lo cual presenta anafilaxia 2h después.
ResponderEliminar• Posterior a pruebas cutáneas positivas, se decide desensibilizar con claritromicina
• Protocol de 14 paso, dosis final 250mg, dosis acumulada 503mg (tolero esquema por 3 meses
3. Paciente de 11 años. sana. Sin AP de alergia a medicamentos. Ahora con fractura abierta de cúbito derecho complicada con osteomielitis con abscesos. Esta siendo manejada con vancomicina y piperacilina / tazobactam. En el cultivo se obtuvo crecimiento de Mycobacterium fortuitum por lo que se inicia manejo con claritromicina intravenosa y amikacina. 15-30’’ despues del comienzo de la segunda dosis presenta urticaria y dolor abdominal. Esta reacción se manejó con antihistaminico y se administró una tercera dosis, con la cual presentó una reacción igual.
• Se decidió desensibilizar con azitromicina con un protocolo de 13 pasos con una dosis final de 125mg y acumulada de 253mg
• 75’’ después de la próxima dosis (24 hrs de la desensibilización) presentó urticaria
• Con base en esto, se decidió desensibilizar con claritromicina 1 semana despues con un protocolo de 13 pasos con una dosis final de 125mg y acumulada de 314mg
• Esta fue exitosa y la paciente toleró su esuqema de manejo completo
Conclusiones:
• El compromiso cutáneo es el que se reporta mas comúnmente (MPE)
• Los macrólidos son similares en estructura química, y hay informes que han demostrado reactividad cruzada sin embarfo faltan datos que confirmen la presencia de reactividad cruzada entre ellos
• Un abordaje sistemático permite identificar los pacientes verdaderamente alérgicos y los que se puede beneficiar de una desensibilización en caso de así requerirlo
• Desensibilizaciones:
• 3 Claritromicina: exitosas
• 1 Azitromicina: fallida
• La desensibilización fallida a un macrólido no predice la falla a otros agentes en esta familia de medicamentos