Diagnosis and prevention of food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Miércoles 1 de julio
Diagnosis and prevention of food-dependent exercise-induced anaphylaxis
ABSTRACT
Introduction: Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis (FDEIA) is a rare type of anaphylaxis with a growing incidence. Although the precise mechanism by which the patient reacts only in a combination of a culprit food and cofactors are not currently understood, many advances in diagnosis and management have been made since their first description.
Areas covered: A literature search in PubMed was performed to review the diagnosis and management of FDEIA. Clinicians should have a high level of suspicion for identification of the culprit foods and the cofactors involved. Component-resolved diagnosis and more accurate provocation tests have revolutionized the diagnosis accuracy. Management is not easy and involves educating the patient to evict the combination of exposure to the culprit foods and the cofactors that elicit anaphylaxis, and how to act and treat if a reaction occurs.
Expert opinion: FDEIA is currently misdiagnosed and the authors believe that there are many FDEIA patients labelled as idiopathic anaphylaxis with unnecessary evictions and with a poor quality of life because of the fear of an imminent reaction. Due to recent advances in diagnostic tools and the use of monoclonal antibodies for prophylaxis in persistent cases, FDEIA can have a better prognosis improving the quality of life of the patients and their families.
Doi: 10.1080/1744666X.2019.1642747
La anafilaxia inducida por el ejercicio es una entidad, que aunque poco frecuente, puede llegar a comprometer la vida de los pacientes por lo que debe ser reconocida efectivamente. Con respecto al diagnóstico de estos pacientes basado en la provocación, la sensibilidad de esta es relativamente baja, llegando a un máximo de 70%, y esto se explica por la dificultad de replicar las condiciones en que ocurrió la reacción. Son muchos los factores que hay que tener en cuenta al momento de abordar un paciente con esta sospecha diagnóstica como por ejemplo:
ResponderEliminar-Las características del ejercicio (intensidad, duración y el intervalo desde el momento de la ingesta)
-La cantidad del alimento y el procesamiento que pudo haber tenido este
-En caso de que se trate de una mujer tener en cuenta el momento del ciclo menstrual en el que estaba cuando tuvo la reacción
-Todos los medicamentos que estaba consumiendo
-El estrés, el clima, la exposición a pólenes que puedan tener reactividad cruzada con alérgenos alimentarios
Al momento de provocar un paciente, nos debemos basar en todas las variables que pueden influir en la reacción y en caso de que no se puedan abordar todas, tenerlo presente al momento de interpretar una provocación que puede ser falsamente negativa. A pesar de no haber un protocolo aceptado de forma universal, uno de los protocolos propuestos, publicado en la Revista de Asma y Alergia, sugiere primero realizar una prueba de ejercicio en ayunas, en caso de ser positiva, se hace diagnóstico de anafilaxia inducida por el ejercicio. Si es negativa, se debe continuar con otra prueba de ejercicio, esta vez, 1 hora después de la ingesta del alimento sospechoso. A pesar de que en la vida real es complicado replicar todos los posibles escenarios que condujeron a la reacción de paciente, debemos procurar por hacer las pruebas mas pertinentes para llegar a un diagnostico acertado y así dar recomendaciones de evitación y de administración de medicamentos, como la adrenalina, que pueden ser salvadores de vida.
Diagnóstico y prevención de anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos
ResponderEliminarLa anafilaxia inducida por el ejercicio es un tipo de anafilaxia provocada principalmente por el ejercicio. Se subdivide en dos grupos: anafilaxia causada exclusivamente por el ejercicio y anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente de los alimentos (FDEIA).
Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de FDEIA son escasos. Es un trastorno poco común pero con una incidencia creciente cuantificada por el creciente número de informes en la última década. Con frecuencia se diagnostica erróneamente como anafilaxia idiopática porque no se puede encontrar el alimento culpable y muchos médicos pueden desconocer la afección. El trastorno afecta más comúnmente a los adultos jóvenes, debido a que es un grupo de edad más activo, pero se informa un amplio rango de edad que involucra a pacientes de 4 a 74 años. No hay predominio de género o etnia y las personas afectadas tienden a tener trastornos atópicos concomitantes.
Si bien el número de informes sobre FDEIA ha aumentado, el mecanismo preciso por el cual la ingestión de alimentos, a la que los pacientes están sensibilizados, podría inducir una reacción anafiláctica específicamente solo cuando se combina con ejercicio u otro cofactor sigue sin estar claro. La literatura reciente sugiere que FDEIA es una alergia alimentaria mediada por IgE primaria aumentada por cofactores. Los cofactores podrían reducir el umbral para una reacción, aumentar la gravedad de la reacción o revertir la tolerancia clínica adquirida. La enfermedad culmina en la degranulación de mastocitos y la liberación de mediadores como la histamina, la triptasa y los metabolitos del ácido araquidónico. Los síntomas son causados por los efectos de los mediadores de mastocitos en varios sistemas de órganos.
Se han propuesto varias teorías de FDEIA, principalmente basadas en informes de casos, particularmente originadas por mecanismos que median las reacciones anafilácticas inducidas por el ejercicio. Ninguna de estas teorías ha sido validada con precisión y considerada sola, no pueden explicar una reacción:
ResponderEliminar● Cofactores como el ejercicio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el alcohol mejoran la erosión de las células epiteliales e inducen irritación de mucosa intestinal. Esto puede modificar los cambios de la barrera gastrointestinal con un aumento de la permeabilidad y un aumento de la absorción de proteínas alimentarias recientemente ingeridas, pero no digeridas de forma completa, en la circulación. Luego, migran a los espacios perivasculares y tisulares, y se exponen a mastocitos menos tolerogénicos, lo que induce su activación y desencadena los síntomas.
● El ejercicio suprime la secreción de ácido gástrico y, en consecuencia, la digestión de algunos alérgenos alimentarios se reduce, lo que lleva a la absorción de alérgenos más intactos estructuralmente a través de la barrera epitelial, provocando una degranulación de mastocitos mediada por IgE. Para algunos alérgenos, como las proteínas de transferencia de lípidos (LTP), que ya son parcialmente resistentes a la digestión, esto puede ser particularmente significativo.
● El ejercicio induce una redistribución del flujo sanguíneo lejos del tracto gastrointestinal. Esto da como resultado una desviación de los alérgenos alimentarios estructuralmente intactos desde el intestino hasta la piel y el músculo esquelético donde hay mastocitos menos tolerogénicos, que pueden tener un umbral más bajo para la degranulación.
● El ejercicio induce una hiperosmolalidad sérica transitoria debido a la evaporación del agua de las vías respiratorias, lo que aumenta la liberación de histamina de los basófilos después de la exposición al alérgeno.
● El ejercicio intensivo puede promover una desregulación del sistema nervioso autónomo con bradicardia en reposo y un aumento del tono broncomotor con susceptibilidad al broncoespasmo.
● Pueden ocurrir cambios en el equilibrio ácido-base asociado con el ejercicio de alta intensidad. Induce una reducción del pH celular y, en consecuencia, la inestabilidad de los mastocitos.
● En pacientes con anafilaxia inducida por ejercicio dependiente del trigo (WDEIA), el ejercicio activa la transglutaminasa del tejido enzimático intestinal que es capaz de unirse, lo que resulta en la agregación de péptidos y un aumento de la unión cruzada de IgE, provocando una degranulación de los mastocitos de manera más eficiente. Concomitantemente, se ha demostrado que la contracción de los músculos esqueléticos aumenta la interleucina-6, un mediador inflamatorio que regula la expresión de la transglutaminasa tisular.
En cuanto a la presentación clínica, puede surgir una amplia variedad de signos y síntomas en pacientes con FDEIA. Comienzan en cualquier etapa del ejercicio y ocasionalmente ocurren justo después del ejercicio o se asocian con otro cofactor. La frecuencia en que ocurren los síntomas varía entre los pacientes con FDEIA y puede ser muy impredecible, incluso para un paciente determinado. Los primeros signos y síntomas generalmente incluyen fatiga repentina, calor difuso, prurito, enrojecimiento y / o urticaria. Si el paciente se detiene y descansa, los síntomas generalmente se resuelven, pero el esfuerzo continuo puede provocar síntomas mucocutáneos (angioedema, edema laríngeo), gastrointestinales (náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea), respiratorios (sibilancias, disnea) y síntomas cardiovasculares (hipotensión, colapso, pérdida de conciencia) Las formas vigorosas de ejercicio aeróbico (trotar, fútbol, bailar) se ven implicadas con mayor frecuencia.
En cuanto a los alimentos causales debe tenerse en cuenta que casi cualquier grupo de alimentos puede desencadenar la afección
El ejercicio es el cofactor más reportado en FDEIA y a menudo puede provocar síntomas sin factores adicionales. Dos mecanismos explican el efecto de los AINE en la mucosa intestinal: irritación directa y erosión de la mucosa y disminución de la actividad de la prostaglandina sintasa por la inhibición de la COX-1. Brockow et al indujeron síntomas en pacientes con WDEIA, con AINE y / o co-ingestión de alcohol, en ausencia de ejercicio. Desde entonces, esto se ha replicado y, por lo tanto, el uso del término FDEIA ha sido cuestionado y sugerido que FDEIA puede denominarse más apropiadamente alergia alimentaria inducida por el factor de aumento, borrando la línea entre la alergia alimentaria primaria y la FDEIA.
ResponderEliminarEl diagnóstico de FDEIA no es simple. Un alto nivel de sospecha y una historia clínica detallada es el primer paso para un diagnóstico preciso. Un historial de signos y síntomas de anafilaxia al menos 4 a 6 horas después de la exposición al alimento culpable, y una descripción de todos los alimentos ingeridos y cofactores involucrados antes y después de la actividad física que desencadenó la reacción anafiláctica es de importancia crítica.
Las pruebas de alergia, incluidas las pruebas cutáneas y las pruebas in vitro, y las pruebas de provocación son las pruebas de diagnóstico complementarias de elección para el diagnóstico de FDEIA, y este diagnóstico puede aceptarse en presencia de los siguientes criterios adaptados de los propuestos por Feldweg et al:
● Signos y síntomas consistentes con la anafilaxia que ocurrió durante o dentro de 1 a 6 horas de ejercicio precedido por la ingestión de los alimentos culpables.
● No hay síntomas después de la ingestión de alimentos en ausencia de ejercicio o con ejercicio solo.
● Los alimentos específicos están implicados y hay evidencia de IgE específica para los alimentos implicados.
● No existe un diagnóstico alternativo que explique mejor los síntomas de anafilaxia del paciente.
El diagnóstico de FDEIA se basa en una combinación de pruebas de provocación que incluyen un desafío alimentario, un desafío de cofactor, seguido de un desafío combinado de alimento-cofactor. No existe un protocolo establecido para la evaluación de los desafíos relacionados con el alimento y ejercicio u otro tipo de cofactor y se han utilizado varios protocolos. Clásicamente, la confirmación de FDEIA incluye un desafío negativo de ejercicio aislado, un desafío negativo de alimentos, pero un desafío positivo combinado de alimentos y ejercicio. En algunos casos de WDEIA un desafío alimentario positivo con altas cantidades de trigo puede confirmar el diagnóstico en ausencia de factores de aumento.
El desafío con alimentos y ejercicio es el estándar de oro para el diagnóstico de FDEIA, pero solo confirma el diagnóstico en hasta el 70% de los pacientes. Esta falta de sensibilidad está relacionada con la dificultad de replicar las condiciones en que ocurrió la reacción, como el ambiente de ejercicio (intensidad variable, diferentes períodos de tiempo después de la ingesta de alimentos), la cantidad de alimentos y su procesamiento, fase de la ovulación / menstruación, uso concomitante de drogas y otros cofactores contribuyentes como el estrés o el clima, la exposición al polen estacional en individuos sensibilizados con polen con reactividad cruzada con alérgenos alimentarios y variaciones significativas de temperatura ambiental. La hora de la comida y la intensidad del ejercicio deben individualizarse para reproducir, lo más estrechamente posible, los eventos de las reacciones previas del paciente.
El manejo de FDEIA se basa en prevenir una reacción y tratar el episodio anafiláctico. Actualmente, no existen pautas sobre el manejo óptimo de FDEIA, excepto una prescripción obligatoria de un autoinyector de epinefrina. Hasta que se identifiquen los desencadenantes que inducen los síntomas, el ejercicio debe realizarse con una pareja educada para reconocer los primeros signos y cómo administrar epinefrina. Después de la confirmación del diagnóstico y los alimentos culpables identificados, los pacientes pueden reiniciar el ejercicio gradualmente, comenzando con baja intensidad y luego incrementándolo gradualmente. Para FDEIA inespecífica, se recomienda evitar cualquier tipo de comidas 4 a 6 h antes del ejercicio y dentro de 1 h después, y en algunos casos, podría reducirse por un mínimo de 2 a 3 horas. Un buen consejo es practicar actividad física en la mañana antes de comer cualquier cosa. Si se establece un diagnóstico de FDEIA específica, se deben evitar todos los alimentos que contienen ese alérgeno durante el mismo período. Se debe evitar la combinación de AINE y alimentos culpables para pacientes en quienes la confirmación de FDEIA resulta en un desafío positivo con este cofactor.
ResponderEliminarA pesar de la educación y las medidas preventivas, algunos pacientes con FDEIA continúan teniendo reacciones anafilácticas. Varios informes de casos describen la experiencia clínica limitada mediante el uso de cromoglicato de sodio, misoprostol y antihistamínicos para prevenir los episodios de FDEIA, aunque no hay pruebas suficientes para respaldar estas medidas profilácticas. Omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, se ha descrito en varios informes de casos de pacientes con FDEIA refractarios a otros tratamientos profilácticos con buenos resultados.
Desde el diagnóstico, el número de informes de anafilaxia disminuye debido al reconocimiento temprano de los síntomas y la actuación inmediata con la administración de autoinyector de epinefrina, modificaciones de los hábitos de ejercicio y la evitación de alimentos y / o cofactores culpables.