Peanut allergy diagnosis moving from basic to more elegant testing
Peanut allergy diagnosis moving from basic to more elegant testing
Autor: Dr. Steven Fuentes
ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Miércoles 25 de marzo
ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Authors: Bielory L1, Delgado L2, Katelaris CH3, Leonardi A4, Rosario N5, Vichyanoud P6. Author information Abstract Ocular allergy (OA), interchangeably known as allergic conjunctivitis, is a common immunological hypersensitivity disorder affecting up to 40% of the population. Ocular allergy has been increasing in frequency, with symptoms of itching, redness, and swelling that significantly impacts an individual's quality of life (QOL). Ocular allergy is an often underdiagnosed and undertreated health problem, because only 10% of patients with OA symptoms seek medical attention, whereas most patients manage with over-the-counter medications and complementary nonpharmacological remedies. The clinical course, duration, severity, and co-morbidities are varied and depend, in part, on the specific ocular tissues that are affected and on immunologic mechanism(s) involved, both local and systemic. It is frequently associat...
La alergia al maní (ANP)está particularmente extendida en la población más joven y afecta a casi ¼ de los niños con alergia alimentaria. Aunque tiende a desarrollarse en la vida temprana, se resuelve solo en el 20% de los niños. La prevalencia general se estima en 0.4% en Europa y 0.6% en los Estados Unidos. La frecuencia por autoinforme es mayor en los Estados Unidos (1,2% a 8% de los niños) que en Europa (de 0,5% a 2,5%). Estudios basados en la provocación alimentaria oral (OFC) han estimado la prevalencia en Europa como 0.2% ‐1.6%. En general, la prevalencia de ANP parece estar aumentando, especialmente en los países desarrollados. La alergia al maní también representa la causa más común de reacciones anafilácticas en los niños, y su incidencia aumentó entre cinco y siete veces en los últimos 10 años. Representa la mayoría de las reacciones alérgicas graves relacionadas con los alimentos. Además, la distribución generalizada de maní en productos alimenticios no solo complica su evitación sino que también aumenta el riesgo de reacciones alérgicas a través del consumo accidental.
ResponderEliminarLa piedra angular del diagnóstico de cualquier alergia alimentaria es la historia. Si los signos clínicos característicos de una reacción alérgica se correlacionan claramente con el consumo, la historia en sí misma puede ser suficiente para diagnosticar la ANP, especialmente si hay confirmación de sensibilización por parte de la piel o pruebas serológicas. Sin embargo, para pacientes sin antecedentes claros, pueden ser necesarios más procedimientos de diagnóstico.
Una reacción severa previa es un factor de riesgo para futuras reacciones severas, pero en general la capacidad de predecir la gravedad de la reacción es muy limitada.
Las pruebas de punción cutánea (SPT) son un medio para definir la sensibilización al maní. Si bien las reacciones SPT más grandes son más indicativas de una ANP verdadera, no permiten evaluar su gravedad. En general, los SPT tienen una excelente sensibilidad y un valor predictivo negativo (VPN). Sin embargo, también demuestran poca especificidad y valor predictivo positivo (VPP).
Se han hecho muchos intentos para identificar los "puntos de corte" de la SPT, es decir, los valores de SPT correspondientes con un 95% de probabilidad de un resultado positivo de una OFC. Se ha encontrado que una roncha ≥8 mm tiene un VPP del 95% en estudios en Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos, mientras que se ha demostrado un tamaño ≥16 mm en Francia.
Similar al SPT, la presencia de IgE específica de maní (PN ‐ sIgE) en la sangre indica sensibilidad, pero no necesariamente la presencia de una alergia. En un estudio holandés de 103 niños atópicos con sospecha de ANP que se sometieron a DBPCFC, la presencia de 21.8 kU / L PN ‐ sIgE tenía un valor predictivo del 90%, mientras que 43.8 kU / L tenía un valor predictivo del 95%. Sin embargo, una proporción significativa de los niños sometidos a investigación para ANP no arrojan resultados iguales o superiores al 95% de VPP, cayendo en una "zona gris inmunológica
ResponderEliminarOtro método para caracterizar la sensibilización al maní es el diagnóstico de resolución de componentes (CRD). De las 17 proteínas de maní que se han identificado, nueve han sido reconocidas como clínicamente significativas. Se descubrió que los componentes más significativos del maní son Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3, también conocidos como componentes específicos asociados con la sensibilización primaria al maní. Ara h 5, Ara h 8 y Ara h 9 son componentes de reacción cruzada, es decir, marcadores de sensibilización secundaria a través de sensibilización primaria al polen de abedul y aliso. Más del 90% de los pacientes con ANP tienen SIgE a Ara h 1 y 2, mientras que entre el 45% y el 95% tienen SIgE a Ara h 3. El estudio EuroPrevall mostró que la sensibilización a Ara h 1, 2 y 3 generalmente se adquiría en la infancia y que los sujetos tolerantes al maní con frecuencia se sensibilizaban a Ara h 8 o 9. Pocos estudios comparan SPT con CRD. Estudios sugieren que SPT y sIgE deberían reemplazarse por Ara h 2 como prueba de detección de rutina para PNA.
La sensibilidad a Ara h 2 generalmente proporciona la predicción más precisa para la alergia clínica. Desafortunadamente, sin embargo, los valores de corte inequívocos para Ara h 2-sIgE no son claros, con un VPP del 90% al 95% que varía de 0,35 a 42,2 kU / L. Otros componentes del maní, como Ara h 1, 3 y 6, pueden tener valor diagnóstico y pacientes alérgicos sin IgE a Ara h 2, pero con sensibilización Ara h 1 o Ara h 3, también se han informado. Ara h 6 sIgE parece tener una importancia diagnóstica similar a Ara h 2. Ara h 8 es homólogo a la proteína de abedul Bet v 1, y la sensibilización de Ara h 8 generalmente se asocia con tolerancia o síntomas locales leves. Además, las personas que han aislado la sensibilización de Ara h 8 generalmente tienen una sIgE más baja y están sensibilizadas al polen de abedul, con solo el 17% exhibiendo síntomas clínicos cuando comen maní. Si bien los estudios muestran que las concentraciones más altas de Ara h 2-sIgE están claramente asociadas con un mayor riesgo de PNA real, la relación con la gravedad de la reacción no es concluyente según los datos actuales.
Se ha sugerido que se puede emplear un enfoque gradual para el uso de pruebas de componentes. Si los pacientes tienen niveles de PN ‐ sIgE> 25 kUA / L o <0.35 kUA / L, o si no están sensibilizados al polen de abedul, las pruebas de componentes pueden no agregar información adicional.
Con respecto a la OFC varios documentos discuten la metodología, como el documento de posición europeo EAACI, el Grupo de trabajo AAAAI, y el PRACTALL conjunto EAACI / AAAAI. Aunque continúa la búsqueda de métodos nuevos y mejores para diagnosticar la FA, el desafío de alimentos orales controlados con placebo y doble ciego (DBPCFC) sigue siendo el estándar de oro
Aunque las OFC tienen un gran valor diagnóstico, conllevan un riesgo significativo. Por lo tanto, el objetivo de la etapa de diagnóstico preliminar es determinar si la ANP es altamente probable con pocas razones para hacer una OFC, o si la OFC debe realizarse con el objetivo de descartar la ANP. Para los pacientes sin antecedentes clínicos claros o evidencia de laboratorio que apunte a la ANP, es necesaria una OFC supervisada por un médico para confirmar o excluir la ANP. La otra indicación importante para la OFC de maní es la introducción de maní en pacientes sensibilizados pero que no han comido maní, o en niños con ANP después de un período de evitación, para evaluar la posibilidad de adquisición de tolerancia oral. Otra indicación para el maní FC se aplica a los lactantes que siguen las nuevas recomendaciones basadas en los resultados del estudio LEAP
ResponderEliminarSi bien una OFC se considera positiva cuando se observan síntomas alérgicos objetivos, los síntomas subjetivos como cambios de comportamiento, picazón en la piel, opresión en la garganta, náuseas o dolor abdominal, especialmente si son repetitivos o persistentes, también pueden indicar una OFC positiva.
La dosis inicial y total del desafío debe ajustarse de acuerdo con la historia clínica y la edad. Bird et al sugieren que la mayoría de los OFC abiertos realizados en la práctica clínica en pacientes cuidadosamente seleccionados y de bajo riesgo se pueden realizar de manera más segura y de una manera más rentable, administrando menos dosis, es decir, tres en lugar de seis o siete dosis (PRACTALL), y administradas a intervalos de menos de 30 minutos. En el estudio PAT (Peanut Allergen Threshold), se usó un nuevo protocolo de dosis única para evaluar el ED05, es decir, la dosis que provoca una reacción en el 5% de los sujetos alérgicos. Se estimó que una dosis de 1,5 mg de proteína de maní (o 6 mg de maní entero o aproximadamente 1/100 de un grano de maní) constituía el ED05.
Por lo tanto, OFC permite no solo confirmar o descartar PNA, sino también establecer el umbral de reactividad. El enfoque tiene importantes implicaciones clínicas, incluida la identificación de la posibilidad de tolerancia de las trazas de maní en los alimentos, la evaluación de la viabilidad de la inmunoterapia con maní y la mejora de la calidad de vida
Por otra parte las prueba de activación de basófilos (BAT) ha sido estudiada. La detección de CD63 es altamente específica para la desgranulación anafiláctica de basófilos. Santos et al sugieren que BAT puede considerarse como OFC en un tubo de ensayo, convirtiéndose en una alternativa para el OFC estándar, al exponer los basófilos involucrados en reacciones alérgicas agudas a un extracto alimenticio en un tubo de ensayo, en lugar de comer el alimento por un niño. Santos et al. (2014) publicaron el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el uso de BAT en el diagnóstico de PNA. En el estudio participaron 105 niños, que recibieron BAT, SPT y sIgE. El uso de BAT hizo posible reducir la cantidad de OFC en 2/3. Se encontró que la sensibilidad de la prueba era del 97%, y el PPV y la especificidad eran casi del 100%. Los autores del estudio concluyen que BAT mejorará significativamente el diagnóstico de ANP con pruebas estándar de piel e IgE.
BAT también puede proporcionar información sobre la gravedad y el umbral de las reacciones alérgicas. Estos datos, además de la presencia de otras características clínicas conocidas como factores de riesgo (p. Ej., Asma persistente), podrían permitir al clínico identificar pacientes alérgicos de alto riesgo que requieren un seguimiento más cercano y una educación más intensificada.
ResponderEliminarTras una evaluación minuciosa de los epítopos, se descubrió que ciertos aminoácidos eran impulsores clave de la reactividad en algunos pacientes, mientras que otros eran críticos para la unión de anticuerpos en todos los pacientes. Los autores concluyen que el uso de una nueva generación de microarrays de péptidos permitió la descripción de patrones de epítopos lineales a nivel de un solo aminoácido. Esta técnica se conoce como reconocimiento de epítopos lineales. En un estudio retrospectivo de pacientes alérgicos al maní, se encontró una mayor diversidad de epítopos secuenciales de IgE a Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3 en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas más severas al maní. Además, la sensibilización de las células efectoras con sueros que contienen anticuerpos IgE más diversos confirió una mayor respuesta efectora a alérgenos específicos de acuerdo con BAT. Flinterman et al., quienes también encontraron que una proporción más alta de epítopos secuenciales que los epítopos conformacionales predijeron un curso más persistente y severo de FA.
La identificación de epítopos también tiene un valor potencial en el desarrollo de modificaciones de proteínas alimentarias que pueden reducir o eliminar la unión de IgE del alergeno mientras conserva la inmunorreactividad para el desarrollo de inmunoterapias peptídicas para el tratamiento de FA.