Opioid Hypersensitivity: Predictors of Allergy and Role of Drug Provocation Testing. Lunes 18 de mayo
Opioid Hypersensitivity: Predictors of Allergy and Role of Drug Provocation Testing
Authors: Philip H Li 1 , Kok Loong Ue 2 , Annette Wagner 3 , Ryszard Rutkowski 4 , Krzysztof Rutkowski 5
Abstract
Background: True IgE-mediated hypersensitivity to opioids is rare and many reactions are due to direct mast cell degranulation. Opioid drug provocation testing (DPT) is the gold standard for diagnosis but is underutilized.
Objective: The objective of this study was to evaluate the clinical characteristics and predictors of opioid hypersensitivity, as well as outcomes of opioid DPT.
Methods: Patients referred for opioid DPT over the past 9 years were studied. Patient characteristics, indications for opioid use, symptoms of index reaction, and outcomes of DPT were analyzed. Association analysis was performed to study variables associated with a diagnosis of opioid hypersensitivity.
Results: Of the total of 98 patients referred with suspected opioid hypersensitivity, 15 (15%) were diagnosed with opioid allergy. Angioedema (odds ratio [OR]: 5.66; 95% confidence interval [CI]: 1.49-21.47; P = .011) and hypotension (OR: 5.00; 95% CI: 1.15-21.70; P = .032) were significantly more frequent in opioid allergic patients than those with a negative DPT. Patients who received opioids during anesthesia were significantly more likely to be opioid allergic (OR: 6.74; 95% CI: 2.05-22.13; P = .001). In contrast, a negative association was identified with patients who received opioids for analgesia (OR: 0.27; 95% CI: 0.08-0.86; P = .008).
Conclusions: Only 15% of our cohort were diagnosed with opioid allergy, emphasizing the importance of DPT in preventing erroneous overdiagnosis. Patients with a history of angioedema or hypotension as their index reaction were significantly more likely to be opioid allergic. DPT are safe when performed by experienced clinicians after risk stratification and using individualized protocols.
DOI: 10.1016/j.jaip.2017.03.035
El término "opioides" se refiere a todas las drogas naturales, semisintéticas y sintéticas similares a la morfina. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE verdaderas son raras. La mayoría de las reacciones a los opioides no están mediadas por IgE debido a la desgranulación directa de los mastocitos y la liberación de histamina a dosis clínicamente utilizadas. Muchos pacientes estan mal etiquetados con alergia a los opioides, incluso en ausencia de evidencia diagnóstica o pruebas de alergia relevantes. Esto conduce a la evitación innecesaria de medicamentos y pueden pasar por alto a otros.
ResponderEliminarLa prueba de punción cutánea (SPT) puede proporcionar información adicional siempre que se consideren sus deficiencias y nunca se interprete de forma aislada. También se pueden considerar pasos adicionales, tales como diluciones más altas de opioides probados para SPT y estudios de inhibición apropiados para sIgE. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de una verdadera hipersensibilidad inmediata depende en última instancia de las pruebas de provocación de drogas (DPT) con el opioide implicado. Sin embargo, a menudo es difícil diferenciar los síntomas farmacológicos de los alérgicos. Hay pocos datos publicados disponibles para un especialista en alergias / inmunólogos que se enfrentan a tal dilema diagnóstico. Aunque no se indica en todos los casos, la DPT con opioides parece infrautilizada debido a la falta de protocolos validados, la capacidad clínica limitada y, a veces, la inexperiencia y aprensión de los médicos.
En este estudio retrospectivo pragmático, se evaluamó las características clínicas y los predictores de alergia a los opioides, así como los resultados de los pacientes remitidos para DPT opioide.
Métodos
Revisamos todos los registros disponibles de pacientes remitidos para DPT con opioides en la Fundación NHS de Guy and St Thomas 'Trust (Londres, Reino Unido) y en la Fundación NHS de Cambridge University Hospitals (Cambridge, Reino Unido) entre 2008 y 2016. Los datos sociodemograficos: sexo y edad, sospecha de opioide ímplicado, indicación de su uso y síntomas de reacción, otros agentes administrados concomitantemente, antecedentes de urticaria espontánea, resultados de ST y sIgE, niveles de triptasa basl, síntomas y resultados de la DPT. Los ST se realizaron solo en pacientes con sospecha de alergia al fentanilo y al tramadol (opioides desprovistos de propiedades de liberación directa de histamina). Los opioides probados incluyeron codeína, fentanilo, meptazinol, morfina, oxicodona, petidina, tramadol y papaveretum (una mezcla de morfina, codeína y papaverina). Los pacientes se agruparon según el entorno clínico donde se habían usado los opioides: durante la anestesia o para la analgesia, la acción antitusiva u "otra" en un entorno ambulatorio o hospitalario. El análisis de asociación se realizó para estudiar las variables asociadas con un diagnóstico de hipersensibilidad a los opioides.
Resultados
ResponderEliminarDel total de 98 pacientes referidos con sospecha de hipersensibilidad a los opioides, 15 (15%) fueron diagnosticados con alergia a los opioides. El angioedema (odds ratio [OR]: 5.66) e hipotensión (OR: 5.00) fueron significativamente más frecuente en pacientes alérgicos a opioides que aquellos con DPT negativo. Los pacientes que recibieron opioides durante la anestesia fueron significativamente más propensos a ser alérgicos a los opioides (OR: 6.74). En contraste, se identificó una asociación negativa con los pacientes que recibieron opioides para analgesia (OR: 0.27).
Discusión
Esta es la cohorte más grande publicada de pacientes con sospecha de alergia a los opioides investigados con DPT. La edad ni el sexo se asociaron con la alergia a los opioides. La gran mayoría de los casos fueron remitidos por sospecha de alergia a la morfina o la codeína. La codeína es un profármaco que se convierte en morfina (su metabolito activo) a través de la vía hepática del citocromo P-450 2D6 (CYP2D6). Este estudio confirmó una especificidad razonable pero baja sensibilidad de la morfina. Esto reduce su utilidad en el diagnóstico y aumenta el riesgo de sobrediagnóstico de hipersensibilidad a los opioides. La alergia a los opioides se confirmó en solo el 15% de los pacientes, lo que demuestra un alto riesgo de sobrediagnóstico / diagnóstico incorrecto si no se realiza DPT. Alternativamente, si se cree que las reacciones se deben a la liberación directa de histamina, el pretratamiento con antihistamínicos H1 / H2 puede ser suficiente. Aunque solo 7 de 15 pacientes alérgicos a opioides se sometieron a pruebas con un opioide alternativo, todos aquellos con alergia a los opioides naturales (codeína o morfina) posteriormente toleraron opioides sintéticos (fentanilo o petidina). Esto podría sugerir que no haya reactividad cruzada entre opioides naturales y sintéticos, aunque se han informado casos aislados. Las manifestaciones de la verdadera alergia a los opioides fueron el angioedema, junto con otras manifestaciones cutáneas y respiratorias, sin embargo, solo el angioedema y la hipotensión se mantuvieron significativamente asociados con la alergia en el análisis multivariado. Los pacientes que recibieron opioides para analgesia tenían significativamente menos probabilidades de tener alergia a los opioides; lo contrario fue el caso en pacientes que recibieron opioides durante la anestesia. Aunque a la mayoría general de los pacientes se les recetaron opioides para analgesia, solo el 8% de los pacientes versus el 34% del grupo de anestesia fueron diagnosticados con alergia a los opioides.
Las principales limitaciones de este estudio retrospectivo se derivan de la limitación de la revisión de registros médicos. No siempre fue posible determinar una descripción más precisa de la reacción índice. Ciertas investigaciones como sIgE y niveles basales de triptasa no estaban disponibles para todos los pacientes. Finalmente, sería de gran interés seguir estudiando el papel de la farmacogenómica, como el polimorfismo CYP2D6, en el metabolismo de la codeína y la utilidad de técnicas de laboratorio más nuevas, como la prueba de activación de basófilos en la alergia a los opioides.
En conclusión, la clave para un diagnóstico preciso radica en la gravedad de la reacción índice (reacciones respiratorias particulares y angioedema). En general, solo el 15% de esta cohorte fue diagnosticada con alergia a los opioides, lo que enfatiza la importancia de la DPT en la prevención del sobrediagnóstico erróneo y sus secuelas. DPT fue seguro y no se produjeron reacciones graves debido a la estratificación meticulosa del riesgo, los protocolos DPT individualizados y la supervisión experta. Los pacientes que experimentaron angioedema y / o hipotensión con su reacción índice fueron significativamente más propensos a ser alérgicos a los opioides. Se necesitan grandes estudios prospectivos para ampliar nuestra comprensión de esta área de alergia a los medicamentos poco investigada y clínicamente extremadamente relevante.