Food Allergy Prevention: More Than Peanut. Miércoles 29 de enero
Food Allergy Prevention: More Than Peanut.
Authors: Perkin MR1, Togias A2, Koplin J3, Sicherer S4.
Author information
1 Population Health Research Institute, St George's, University of London, London, United Kingdom. Electronic address: m.perkin@sgul.ac.uk.
2 Division of Allergy, Immunology and Transplantation, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Md.
3 Murdoch Children's Research Institute, Parkville, VIC, Australia.
4 Department of Pediatrics, Jaffe Food Allergy Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.
Abstract
Given an apparent increase in food allergies worldwide, the focus on prevention strategies has intensified. Following the Learning Early About Peanut study, there is now a widespread acceptance that peanut should be introduced promptly into the diet of high-risk infants. However, most food allergies are caused by triggers other than peanut and additional prevention strategies are being evaluated. The appreciation of the role of an impaired skin barrier in the process of food sensitization and subsequent allergy has led to a spectrum of dermatologically orientated studies. Other prevention strategies address the role of the microbiome, dietary components, and other modifiable risk factors. With regard to early introduction of foods other than peanut, studies are heterogeneous in design and governmental and professional society response to the early introduction trials has varied, ranging from new guidelines confining advice specifically to peanut, to ones recommending prompt introduction of a broad spectrum of allergenic foods. Much remains to be determined with regard to the acceptability and uptake of the new guidelines and their impact on infant feeding behavior and food allergy outcomes. This review discusses the panoply of prevention approaches, their promise, and limitations.
Prevención de alergias alimentarias: más que maní
ResponderEliminarDado el aparente aumento de las alergias alimentarias en todo el mundo, el enfoque en las estrategias de prevención se ha intensificado.
Ahora existe una aceptación generalizada de que el maní debe introducirse rápidamente en la dieta de los lactantes de alto riesgo, para prevenir alergia alimentaria. Sin embargo, la mayoría de las alergias alimentarias son causadas por desencadenantes distintos del maní y se están evaluando estrategias de prevención adicionales. La apreciación del papel de una barrera cutánea deteriorada en el proceso de sensibilización de los alimentos y la alergia posterior ha llevado a un espectro de estudios dermatológicamente orientados.
Otras estrategias de prevención abordan el papel del microbioma, los componentes de la dieta y otros factores de riesgo modificables. Con respecto a la introducción temprana de alimentos que no sean maní, los estudios son heterogéneos en diseño y la respuesta de la sociedad gubernamental y profesional a los ensayos de introducción temprana ha variado, desde nuevas pautas que limitan el asesoramiento específicamente al maní, hasta las que recomiendan la introducción rápida de un amplio espectro de alimentos alergénicos.
Queda mucho por determinar con respecto a la aceptación de las nuevas directrices y su impacto en el comportamiento de la alimentación infantil y los resultados de alergia alimentaria.
Etiología de la alergia alimentaria.
Comprender la etiología de la alergia alimentaria es el requisito previo esencial para tener alguna posibilidad de prevenir su desarrollo. La asociación entre la alergia alimentaria y el eccema se ha establecido desde hace mucho tiempo, con una gravedad cada vez mayor del eccema asociada con la sensibilización y la alergia alimentaria. El descubrimiento de que la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) está elevada en los portadores de mutación de pérdida de función de filagrina no afectados por el eccema a los 3 meses de edad sugiere que el deterioro de la barrera de la piel precede al eccema clínico.
El papel fundamental que parece desempeñar la barrera cutánea como el portal a través del cual se produce la sensibilización a los alérgenos alimentarios se encapsuló en la "hipótesis de exposición a alérgenos dobles". 1Esto propuso que la sensibilización al alérgeno alimentario se produce a través de la exposición ambiental al alérgeno a través de la piel y que el consumo oral de alérgeno alimentario induce tolerancia inmune. Esta hipótesis proporciona una posible explicación del estrecho vínculo entre el eccema y el desarrollo de alergias alimentarias.
Gideon Lack sugirió 3 nuevas estrategias de intervención para prevenir el desarrollo de alergias alimentarias. El primero fue que el tratamiento intensivo inmediato del eccema en la primera infancia disminuiría la inflamación en la piel, reduciría la permeabilidad de la piel y evitaría la sensibilización alérgica a los alimentos. El segundo fue que una reducción de los alérgenos alimentarios en el entorno del niño conduciría a una reducción de la sensibilización. El tercero fue que la introducción temprana de alimentos alergénicos al lactante.
Tratamiento intensivo inmediato del eccema en la primera infancia.
La hipótesis de doble exposición a alérgenos de Lack se publicó en 2008. Diez años después, se publicó el protocolo para el primer ensayo controlado aleatorio (ECA) que investigaba esta estrategia. El estudio de prevención de alergias por intervención cutánea (PACI) (UMIN000028043) está investigando el tratamiento agresivo temprano del eccema que ha surgido en bebés de 7 a 13 semanas dentro de los 28 días anteriores, usando cremas con esteroides tópicos, para prevenir la aparición de alergia alimentaria .
Curiosamente, lo que Lack no imaginó fue el concepto de pasar de restaurar una barrera cutánea deteriorada activamente a intentar evitar que la barrera cutánea se deteriore en primer lugar. La hipótesis aquí sería que la rápida humectación intensiva desde el nacimiento ayudaría a la evolución y el mantenimiento de una barrera cutánea intacta. Esto a su vez evitaría, en primer lugar, el desarrollo de eccema y, en segundo lugar, podría prevenir la sensibilización alimentaria y la posterior alergia alimentaria. Surgieron pruebas para apoyar lo anterior, y los resultados más prometedores se observaron en el estudio piloto de mejora de la barrera para la prevención del eccema (BEEP), donde se observó una reducción del 50% en la dermatitis atópica (EA) a los 6 meses de edad en 124 bebés nacidos en Reino Unido y Estados Unidos. Se observó un nivel similar de reducción en un estudio japonés de 118 recién nacidos de alto riesgo con un 32% de eccema en desarrollo después de que se aplicó un humectante tipo emulsión en las primeras 32 semanas de vida en el grupo de intervención, en comparación con el 47% en el grupo control (cociente de riesgos, 0,48). Este estudio piloto también evaluó la sensibilización alérgica a las 32 semanas de edad, pero no encontró diferencias estadísticamente significativas para la clara de huevo o el ovomucoide en un umbral ≥0.35 o ≥0.7 kU / L.
ResponderEliminarMientras que el estudio piloto BEEP y el estudio japonés mencionado anteriormente utilizaron emolientes estándar, la prevención del eccema por un estudio piloto de estrategia de equilibrio de lípidos de barrera en Australia utilizó un emoliente de tres lípidos rico en ceramida, EpiCeram, ya que se consideró que potencialmente podría proporcionar un mayor preventivo efectos El estudio piloto de 80 recién nacidos de alto riesgo encontró que la aplicación de EpiCeram dos veces al día durante los primeros 6 meses de vida mostró una tendencia hacia un menor riesgo de EA y sensibilización alimentaria a los 6 y 12 meses de edad. Los análisis por protocolo (que solo incluyen bebés que recibieron ≥5 días por semana de tratamiento del estudio) revelaron una reducción significativa en la sensibilización alimentaria a los 12 meses en el grupo de tratamiento (0%, 0 de 21 vs 19%, 7 de 36, P = • 04). El ECA completo que apunta a reclutar a 760 recién nacidos de alto riesgo ya está en marcha (NCT03667651).
En los Estados Unidos, Simpson et al utilizaron un humectante, Cetaphil, que contiene un precursor de ceramida sintética, así como productos de descomposición de filagrina (componentes de factores hidratantes naturales) y niacinamida (vitamina B3, que es importante en la síntesis de ceramidas) aplicada una vez al día, en un pequeño estudio de bebés de alto riesgo menores de 3 semanas de edad (NCT01375205). Hubo una reducción no significativa en el resultado primario de la incidencia acumulada de EA al año: el 13,2% (5/38) del brazo de intervención en comparación con el 25,0% (8/32) en el brazo de control ( P = 0,20).
Otro estudio a punto de comenzar es la aplicación tópica a corto plazo para prevenir la dermatitis atópica (NCT03871998). Esto investigará el efecto de la protección de la barrera cutánea neonatal a corto plazo (desde el nacimiento hasta los 2 meses) en la prevención de la EA y la alergia alimentaria en los lactantes de alto riesgo.
ResponderEliminarLos 2 ECA más grandes que involucran un régimen de intervención emoliente temprana, el ensayo principal BEEP y el estudio Preventing Attopic Dermatitis and ALLergies in Children (PreventADALL), que presentó sus resultados en la reunión de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica de 2019 en Lisboa, arrojó resultados decepcionantes sin una diferencia significativa en la prevalencia del eccema entre los grupos de intervención y control en ambos estudios. El ensayo principal BEEP reclutó recién nacidos con antecedentes familiares de enfermedad atópica. En el brazo de intervención, las familias aplicaron un emoliente diario (crema Diprobase o gel DoubleBase a elección de los padres) en el primer año de vida más consejos estándar para el cuidado de la piel, en comparación con los consejos estándar para el cuidado de la piel solo en el brazo de control. El resultado primario fue el eccema a los 2 años de edad diagnosticado utilizando los criterios del grupo de trabajo del Reino Unido. El estudio PreventADALL es un estudio de diseño factorial 2 × 2 que prueba 2 estrategias de prevención primaria: cuidado de la piel e introducción temprana de alimentos. El último aspecto del estudio se considera a continuación, en la sección "Introducción temprana de alimentos alergénicos a la dieta del bebé". Las mujeres fueron reclutadas durante el embarazo y la intervención para el cuidado de la piel fue un baño de aceite y la aplicación de una crema hidratante en la cara del bebé ( Crema ceridal) al menos 5 días a la semana de 0.5 a 9 meses de edad. Los resultados negativos de BEEP y PreventADALL contrastaron con los resultados piloto de BEEP mencionados anteriormente y los datos piloto PreventADALL, que mostró una reducción en el probable eccema atópico del 19% al 4% ( P = .10) a los 6 meses de edad en niños con piel seca sometida a cuidado de la piel a partir de las 2 semanas. Se podría postular que la falta de eficacia en el estudio BEEP puede estar relacionada con una adherencia algo reducida (tasa de adherencia del 80% con la intervención en los primeros 6 meses de vida, bajando al 74% durante los meses 6-12); ese emoliente podría necesitar aplicarse varias veces al día; o solicitado por más tiempo que el período de intervención del estudio (el primer año de vida); o que podría requerirse una formulación emoliente más compleja, como una que contenga ingredientes como ceramidas y moduladores de pH. Para PreventADALL, las posibles razones del hallazgo negativo incluyen el hecho de que la intervención emoliente fue la aplicación facial de humectante, no en todo el cuerpo. Además, un ensayo reciente no encontró evidencia de que los aditivos para el baño ayudaran con el tratamiento del eccema, lo que plantea dudas sobre su uso para la prevención del eccema. Dadas estas preocupaciones, creemos que se necesitarán estudios adicionales y que, tal vez, se deben considerar estrategias que combinen la protección de la barrera cutánea y el manejo clínico de la EA.
La evidencia para reducir la exposición ambiental como un medio para reducir la alergia alimentaria está respaldada por varios estudios sobre el maní. Fox y col. demostró una relación dosis-respuesta entre la exposición ambiental (no oral) al maní basada en cuestionarios de consumo de maní y el desarrollo de alergia al maní. Sin embargo, la exposición ambiental al maní se midió mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos en el hogar, en lugar de hacerlo directamente. Posteriormente, Brough et al. midió el maní en el polvo doméstico y confirmó la asociación, encontrando una interacción fuerte y significativa entre los niveles de polvo de maní y las mutaciones de filagrina en la sensibilización al maní y la alergia al maní. Además, Brough et al. descubrieron que el impacto de la exposición ambiental al maní sobre la sensibilización y la probable alergia se incrementó por la gravedad de la EA en los bebés.
ResponderEliminarLa exposición a los alérgenos alimentarios es omnipresente. El trabajo posterior de Brough demostró que en 87 muestras de polvo de 18 escuelas, el 100% tenía proteína de maní detectable.
La proteína de maní fue ampliamente detectable en muestras de polvo obtenidas de las aulas y cafeterías de las escuelas, con niveles de maní en el polvo escolar más altos que los niveles en los hogares de los estudiantes. Aunque esto podría inferir que una estrategia para reducir la exposición a los alérgenos alimentarios en el entorno doméstico del niño es poco probable que tenga éxito, dado el potencial de exposición significativa fuera de la casa, la edad durante la cual la piel está expuesta a altos niveles de proteína alimentaria es probablemente también sea crítico. Kelleher y col. mostró que el 75% de los niños que desarrollaron alergia alimentaria a los 2 años de edad en los bebés después del ALCANCE: Evaluación del impacto longitudinal en los puntos finales neurológicos y nutricionales El estudio tuvo una medición TEWL, medida a los 2 días de edad, en el cuartil superior de la distribución, y que esta asociación estaba presente incluso en aquellos sin EA.
Aunque las familias podrían ser susceptibles de reducir el consumo doméstico de maní, sería mucho más difícil mantener reducciones sostenidas en la exposición ambiental doméstica a los alérgenos alimentarios más comunes como la leche de vaca o el huevo, donde eliminar el alérgeno de la dieta de la familia impondría una carga mucho mayor en términos de cambio de dieta familiar.
Introducción temprana de alimentos alergénicos a la dieta del bebé (en los primeros 6 meses de vida) para reducir el desarrollo de alergias alimentarias a través de la inducción de tolerancia oral
ResponderEliminarEnsayos controlados aleatorios
De los estudios que incluyeron la introducción temprana de un alimento alergénico distinto del maní que se han completado y publicado, todos menos 2 han introducido un solo alimento: 5 estudios con huevo y 1 estudio con leche. Los 2 estudios que han introducido múltiples alimentos son el estudio EAT: maní, huevo, leche, sésamo, pescado y trigo y el estudio PreventADALL: maní, leche, trigo y
Dada la aceptación de la premisa de que la exposición temprana a los alérgenos alimentarios induce tolerancia, ha permanecido mucho interés en la situación específicamente con la leche de vaca y el hecho de que tantos bebés están expuestos a la fórmula a base de leche de vaca muy temprano en la infancia. Esto se administra exclusivamente en lactantes alimentados con fórmula o como suplementos en lactantes con alimentación mixta. La exposición en el último grupo varía desde insignificante (p. Ej., La fórmula a base de leche suplementada en la sala de posparto para un bebé de una madre primeriza mientras llega la leche) versus la alimentación mixta regular con fórmula y leche materna. En un gran estudio prospectivo de 13,019 bebés en Israel, aquellos bebés que desarrollaron una alergia a la leche de vaca mediada por IgE fueron introducidos a la leche de vaca significativamente más tarde (116 días) que aquellos que estaban sanos (62 días) y solo 0. P <.001). Los autores propusieron que la exposición temprana a la proteína de la leche de vaca como suplemento a la lactancia materna podría promover la tolerancia. Se propuso y registró un ensayo posterior para explorar esto más a fondo, pero no parece haberse iniciado (NCT02785679).
Revisión sistemática de ensayos de introducción temprana de alimentos.
En su metaanálisis de los primeros estudios de introducción, Boyle et al encontraron evidencia de certeza moderada de los 5 ensayos disponibles en el momento (1915 participantes) de que la introducción temprana del huevo a los 4 a 6 meses se asoció con una alergia reducida al huevo (RR, 0,56; IC del 95%, 0,36-0,87; I 2 = 36%; P = .009). La reducción del riesgo absoluto para una población con 5.4% de incidencia de alergia al huevo fue de 24 casos (IC 95%, 7-35 casos) por 1000 habitantes. Esto contrasta con el maní para el que todavía hay solo 2 estudios publicados, EAT y LEAP (1550 participantes), con la introducción temprana del maní a los 4 a 10 meses asociada con una mayor reducción proporcional de la alergia al maní (RR, 0,29; IC del 95%, 0.11-0.74; I 2 = 66%; P = .009). Sin embargo, debido a que la prevalencia de la alergia al maní en la población (2.5%) es significativamente menor que la de la alergia al huevo, la reducción del riesgo absoluto de alergia al maní fue de 18 casos (IC 95%, 6-22 casos) por 1000 habitantes, menos que para el huevo. Estas consideraciones sugieren que puede haber significativamente más beneficios para la salud pública de un programa que recomienda la introducción temprana del huevo que de uno que recomienda la introducción temprana del maní.
ResponderEliminarEnsayos pragmáticos y pautas de introducción de alimentos
Cuando se ha demostrado la eficacia clínica en ensayos como EAT y particularmente LEAP, y se confirma en una revisión sistemática, traducir esto en una intervención de salud pública es complejo y es probable que los resultados estén sujetos a modificaciones en diferentes poblaciones. Tanto la validez interna como la externa de los hallazgos de ECA se pueden mejorar en gran medida mediante estudios observacionales que utilizan diseños de adecuación o plausibilidad. Dichos ensayos sirven para identificar las barreras y facilitadores de la intervención en el mundo real.
Si bien los gobiernos y las organizaciones deberían emprender ensayos pragmáticos antes de ofrecer o, para el caso, cambiar los consejos de alimentación infantil, esto a menudo no se hace. Por ejemplo, entre 1998 y 2009, El gobierno del Reino Unido recomendó evitar el consumo de maní en familias de alto riesgo durante el embarazo, la lactancia y el niño hasta los 3 años de edad. La Academia Americana de Pediatría de 2000 hasta 2008. También se recomienda que los lactantes de alto riesgo eviten los sólidos hasta los 6 meses de edad, los productos lácteos hasta el año 1, el huevo de gallina hasta los 2 años y los cacahuetes, nueces y pescado hasta los 3 años. La base de evidencia tanto para el inicio como para la revocación de estas pautas fue limitada. Estos cambios relativamente recientes se han producido en un contexto de cambios significativos en los consejos de alimentación infantil en los últimos 40 años.
Por lo tanto, quizás no sea sorprendente que la integración de los resultados de los primeros estudios de introducción de alimentos alergénicos en las políticas de salud pública haya variado enormemente en todo el mundo. Algunos países han limitado sus recomendaciones al maní (por ejemplo, Estados Unidos) con una aplicación muy literal de la metodología del estudio LEAP. Otros han extrapolado la recomendación de introducción temprana a una amplia gama de otros alimentos alergénicos.
En la jerarquía de la evidencia de investigación, una revisión sistemática bien realizada se considera más importante que cualquier ECA individual. Uno podría inferir que las guías deberían recomendar la introducción temprana del huevo con al menos el mismo vigor que la introducción temprana del maní, dados los resultados de la revisión sistemática realizada por el grupo de Boyle, y que dentro de la revisión la prueba I 2 de heterogeneidad fue mayor para el maní ( I 2 = 66%, P = .09) que para el huevo ( I 2 = 36%, P = .18). 36 Sin embargo, esto oculta importantes preocupaciones sobre la heterogeneidad en el diseño de los estudios de introducción de óvulos y, en particular, el vehículo utilizado para la introducción, las diferentes dosis y regímenes que se utilizaron, y la forma del óvulo utilizada en el desafío determinante del resultado, a pesar de la menor I 2 puntaje ( Tabla I ). Todos los estudios que introdujeron el huevo solo utilizaron huevo en polvo como vehículo, derivado del huevo crudo y pasteurizado. Cuatro usaban huevo entero en polvo y uno usaba clara de huevo en polvo. El huevo en polvo pasteurizado se considera que tiene una alergenicidad similar al huevo de gallina crudo. Sin embargo, existe cierta incertidumbre al respecto, y en el estudio de Sólidos para la reducción de la alergia, 2 de los lactantes de intervención que toleraron la dosis de 0,9 g de huevo en polvo entero pasteurizado (1/6 de huevo) durante 4 meses reaccionaron a un desafío con 1/6 del valor de un huevo de puré de huevo duro.
Conclusión
ResponderEliminarEl EP NIAID declaró que no tenían "ninguna razón para creer que los mecanismos de protección del maní temprano en la dieta difieren en los lactantes con eccema leve a moderado de aquellos que conducen a la protección en los lactantes con mayor riesgo de alergia al maní" podría concluir que no hay una razón lógica para creer que los mecanismos de protección de la exposición temprana a los alérgenos alimentarios difieren para cualquier alimento. Los países y organizaciones que adoptan esta lógica han optado por abogar por la introducción oportuna de una amplia gama de alimentos alergénicos en la infancia, y no solo por el maní y el huevo para los cuales la revisión sistemática ha mostrado resultados significativos. Sin embargo, otras organizaciones consideran que sigue habiendo pruebas insuficientes para abogar por la introducción temprana de alimentos alergénicos más allá del maní,
Los problemas que quedan incluyen la forma en que debe comenzar el consumo temprano y si la edad de inicio requerida difiere según la comida. Además, se desconoce cuál podría ser el impacto de que se comience el consumo, pero luego sea intermitente o cese. La dosis también sigue siendo incierta. Aunque el consumo de cantidades menores de alérgenos alimentarios en el estudio EAT no se asoció con un aumento en el riesgo de desarrollar alergia alimentaria, el estudio EAT inscribió a pocos bebés con eccema severo o alergia alimentaria preexistente y los efectos de niveles menores de consumo en tales estudios. los infantes siguen siendo desconocidos.
El consejo para introducir alimentos alergénicos debe ser relevante para un país específico (es decir, la introducción de alimentos alergénicos en la dieta infantil que no se consumen ampliamente en un país parece inapropiado) y, en general, consistente con los hábitos culturales de alimentación de una familia. En la práctica clínica, un cambio en la percepción de los alimentos alergénicos y la introducción de alimentos complementarios infantiles es palpable. Las familias son cada vez más conscientes de una filosofía de exposición, en lugar de una de evitación. Será interesante ver si esto conduce a un cambio en la cultura con respecto a la introducción temprana de alimentos alergénicos, lo que, en sí mismo, podría facilitar la adherencia a la introducción activa y el consumo sostenido, y reducir las tensiones asociadas con, lo que ciertamente en el estudio EAT fue visto como un régimen proscriptivo.