Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis. Miércoles 15 de enero
Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis
Authors:
Nirmala P. Gonsalves, MDa, Seema S. Aceves, MD, PhDb
Abstract:
Eosinophilic esophagitis (EoE) is an eosinophil-rich, TH2 antigen–mediated disease of increasing pediatric and adult worldwide prevalence. Diagnosis requires greater than or equal to 15 eosinophils per high-power field on light microscopy. Symptoms reflect esophageal dysfunction, and typical endoscopic features include linear furrows, white plaques, and concentric rings. Progressive disease leads to pathologic tissue remodeling, with ensuing esophageal rigidity and loss of luminal diameter caused by strictures. Therapies include proton pump inhibitors, elimination diets, and topical corticosteroids. Effective treatment can reverse tissue fibrosis in some patients, as well as decrease the rate of food impactions. Esophageal dilation might be required to increase luminal patency. The chronic nature of EoE necessitates long-term therapy to avoid disease recurrence and complications. This review serves the function of providing the current state-of-the-art diagnostic criteria and disease management for adult and pediatric EoE.
DOI: 10.1016/j.jaci.2019.11.011
Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis
ResponderEliminarLa esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad TH2 impulsado por el antígeno en la que la inflamación crónica rica en eosinófilos causa síntomas de disfunción esofágica. Los síntomas esofágicos causados por EE pueden manifestarse de múltiples maneras, incluyendo acidez estomacal / regurgitación, vómito, disfagia, impactación alimentaria e incluso dolor abdominal. El diagnóstico diferencial para EE es amplio y puede incluir enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), infecciones parasitarias y fúngicas, enfermedad inflamatoria intestinal, vasculitis alérgica, enfermedad del tejido conectivo y otros trastornos asociados con eosinofília esofágica. La EE no tratada progresa a remodelación esofágica, rigidez y estrechamiento luminal. El diagnóstico de EE se basa en la presencia de eosinofília esofágica mayor o igual a 15 eosinófilos por campo de alta potencia después de la tinción con hematoxilina y eosina.
La EE es una enfermedad clínico-patológica caracterizada por (1) síntomas esofágicos, que incluyen, entre otros, disfagia e impactación alimentaria en adultos y alimentación intolerancia y síntomas de ERGE en niños, y (2) inflamación predominante en eosinófilos de 15 o más eosinófilos por campo de alta potencia en el tejido esofágico después de la exclusión de otros trastornos asociados con características clínicas, histológicas o endoscópicas similares. Aunque en el consenso inicial se recomendaba un fracaso del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones dos veces al día o en dosis altas antes de diagnosticar EE, las últimas pautas han eliminado esta recomendación.
Aunque los inhibidores de la bomba de protones proporcionan principalmente un bloqueo ácido, también pueden tener efectos antiinflamatorios, incluida la disminución de la producción de eotaxina-3 inducida por IL-13. Un subgrupo de pacientes (30% a 50%) que cumplen con los criterios de diagnóstico de EE responden clínica, histológicamente y endoscópicamente a 2 meses de terapia con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas. la eosinofília esofágica sensible a inhibidores de la bomba de protones ahora se considera un subfenotipo de EE, e inhibidores de la bomba de protones se considera una opción terapéutica para EE
Se han identificado diferencias relacionadas con la edad en la presentación clínica en niños y adultos. Los síntomas de presentación más comunes en adultos son disfagia, impactación alimentaria, acidez estomacal y dolor en el pecho, con hasta el 50% de los adultos que inicialmente presentan impactación alimentaria teniendo un diagnóstico final EE. Los niños se presentan más comúnmente con vómitos, acidez estomacal, regurgitación, emesis y dolor abdominal.
Las características observadas durante el examen endoscópico pueden sugerir un diagnóstico de EE. Las características endoscópicas más comunes en adultos con EE incluyen surcos lineales (80%), anillos de la mucosa (64%), esófago de pequeño calibre (28%), placas blancas y / o exudados (16%) y estenosis (12%). Las características endoscópicas pueden ser sutiles y faltar en la endoscopia y, por lo tanto, se requieren múltiples biopsias esofágicas en todos los pacientes con sospecha de EE, independientemente de la apariencia endoscópica. El estándar de oro para el diagnóstico de EE sigue siendo los hallazgos de la biopsia que demuestran un aumento en los recuentos de eosinófilos esofágicos intra-epiteliales sin infiltración eosinofílica concomitante en el estómago o el duodeno. Al menos 5 muestras de biopsia deben obtenerse en niveles esofágicos múltiples para maximizar la sensibilidad.
ResponderEliminarLa presencia de eosinofília es el factor clave para el diagnóstico de EE primaria y, por lo tanto, es esencial descartar causas secundarias de eosinofília esofágica. La EE puede estar asociada con otras enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca, la ERGE y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos extra-esofágicos. En algunos de estos casos, es importante tratar la posible enfermedad primaria, como la ERGE, la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca, de manera adecuada y evaluar la remisión de la eosinofília esofágica.
La endoscopia superior es un procedimiento invasivo que cuesta dinero, pérdida de trabajo y tiempo escolar. Por estas razones, la investigación se ha centrado en el desarrollo de herramientas menos invasivas para evaluar la inflamación esofágica como la prueba del cordón esofágico, el Cytosponge (Medtronic, Minneapolis, Minn), endoscopia transnasal sin sedación y cápsula de microscopía confocal. Aunque es poco probable que estas modalidades reemplacen los beneficios diagnósticos o terapéuticos de la endoscopia cuando se necesita un diagnóstico o dilatación, podrían tener un papel importante en el reemplazo de endoscopias repetidas para la vigilancia de la enfermedad después de las intervenciones de tratamiento.
Entre las opciones terapéuticas disponible tenemos la terapia dietética. Tres enfoques dietéticos distintos han evolucionado, y una dieta de eliminación ha surgido como un enfoque no farmacológico de primera línea para el manejo de EE. Sin embargo, el orden y el número de antígenos específicos a evitar y el orden de reintroducción siguen siendo áreas activas de investigación. La dieta elemental es otra opción terapéutica, sin embargo, obstáculos significativos limitan el uso de fórmula de aminoácidos, que incluye sabor, variedad limitada de comidas y la cantidad de endoscopias requeridas para identificar desencadenantes específicos durante la reintroducción de alimentos. Las dietas de eliminación basadas en pruebas de alergia han utilizado una combinación de prick test y pruebas de parche de atopia para detectar posibles desencadenantes de EE. Estas dietas han tenido un éxito limitado, especialmente en adultos. Como tal, las pruebas basadas en IgE no reflejan el mecanismo desencadenante en pacientes con EE y, aunque están validados para la anafilaxia, son insuficientes para guiar la terapia con EE. La prueba de parche de atopia, aunque refleja el mecanismo de hipersensibilidad de tipo retardado de EE, no está estandarizada ni validada. A pesar de esto, se deben considerar las pruebas de punción cutánea a los alimentos, especialmente en niños.
En la dieta de eliminación, alimentos eliminados son los alérgenos alimentarios más comunes. En la dieta de eliminación de 6 alimentos se elimina la leche de vaca, el huevo, la soya, el trigo, el maní / nueces y el pescado/ mariscos y se ha utilizado con mayor frecuencia. Esta dieta de eliminación ha demostrado una eficacia constante en el tratamiento de EE, con remisión histológica en el 74% de los niños. Tanto en poblaciones adultas como pediátricas, la leche, el trigo, el huevo y la soya se han identificado como los desencadenantes alimentarios más comunes para EE, lo que lleva a la investigación de la "dieta de eliminación de 4 alimentos" con equivalencia de eficacia a la dieta de eliminación de 6 alimentos. La duración típica de las dietas de eliminación empírica es de 6 a 8 semanas, seguida de una endoscopia repetida. En pacientes que muestran una respuesta histológica, los grupos de alimentos eliminados se reintroducen secuencialmente mientras se monitorea la recurrencia de la enfermedad mediante el uso de biopsias endoscópicas. Aunque no existe un enfoque estandarizado para la reintroducción de alimentos y la endoscopia de seguimiento después de una dieta de eliminación empírica, por lo general, se realiza una endoscopia repetida después de la introducción de 1 a 2 alimentos.
ResponderEliminarDebido a que no hay estudios controlados que comparen directamente la dieta con la terapia con esteroides en pacientes con EE, la elección del enfoque de tratamiento actualmente es individualizada y se basa en la preferencia del paciente. Los pacientes con retraso en el crecimiento o una dieta ya restringida deben considerar un enfoque de primera línea no dietético. Una vez que se ha identificado un desencadenante alimentario, se recomienda evitarlo por completo, especialmente en niños que tienen resultados positivos de la prueba de IgE con el alimento, debido a la posibilidad de pérdida de tolerancia.
La tasa de respuesta informada al tratamiento con inhibidores de bomba de protones en la población con EE puede variar ampliamente del 30% al 70%. Actualmente no hay características clínicas que ayuden a discernir claramente a un paciente que responderá a la monoterapia con inhibidores de bomba de protones.
La EE progresa a la remodelación esofágica y la estenosis cuando no se trata o cuando el paciente no responde a la terapia. Los estudios a largo plazo en adultos y niños sugieren que los predictores de la respuesta terapéutica son el sexo femenino y la respuesta inicial a la terapia.
La dilatación esofágica se ha utilizado principalmente en adultos con EE y estenosis. La dilatación esofágica es bien tolerada por los pacientes y puede proporcionar alivio sintomático de larga duración, pero no mejora los cambios histológico.
Al tratar EE, es crítico recordar que es una enfermedad crónica que requiere terapia crónica en la mayoría de los pacientes. Los mejores regímenes de mantenimiento, la capacidad de mantener la respuesta terapéutica y los puntos finales histológicos, sintomáticos o endoscópicos óptimos permanecen bajo investigación.