Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Lunes 20 de enero
Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media.
Authors: Rosado Ingelmo A1, Doña Diaz I2, Cabañas Moreno R3, Moya Quesada MC4, García-Avilés C5, García Nuñez I6, Martínez Tadeo JI7, Mielgo Ballesteros R8, Ortega-Rodríguez N9, Padial Vilchez MA10, Sánchez-Morillas L11, Vila Albelda C1, Moreno Rodilla E12, Torres Jaén MJ2.
Author information
1Unidad de Alergia, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Spain.
2Allergy Unit, IBIMA-Regional University Hospital of Málaga, UMA, Málaga, Spain.
3Department of Allergy, Hospital La Paz, Health Research Institute (IdiPAZ), Madrid, Spain.
4Sección de Alergia CH Torrecárdenas, Almería, Spain.
5Unidad de Alergia, Hospital Moncloa, Madrid, Spain.
6Servicio de Alergología, Hospital Quirón Málaga, Málaga, Spain.
7Servicio de Alergología, Hospital Universitario Ntra Sra de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, Spain.
8Servicio de Alergología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain.
9Servicio de Alergia, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Spain.
10Servicio de Alergologia, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, Spain.
11Servicio de Alergologia, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain.
12Servicio de Alergología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, Spain.
Abstract
The objective of these guidelines is to ensure efficient and effective clinical practice. The panel of experts who produced this consensus document developed a research protocol based on a review of the literature. The prevalence of allergic reactions to iodinated contrast media (ICM) is estimated to be 1:170 000, that is, 0.05%-0.1% of patients undergoing radiologic studies with ICM (more than 75 million examinations per year worldwide). Hypersensitivity reactions can appear within the first hour after administration (immediate reactions) or from more than 1 hour to several days after administration (nonimmediate or delayed reactions). The risk factors for immediate reactions include poorly controlled bronchial asthma, concomitant medication (eg, angiotensin-converting enzyme inhibitors, ß-blockers, and proton-pump inhibitors), rapid administration of the ICM, mastocytosis, autoimmune diseases, and viral infections. The most common symptoms of immediate reactions are erythema and urticaria with or without angioedema, which appear in more than 70% of patients. Maculopapular rash is the most common skin feature of nonimmediate reactions (30%-90%). Skin and in vitro tests should be performed for diagnosis of both immediate and nonimmediate reactions. The ICM to be administered will therefore be chosen depending on the results of these tests, the ICM that induced the reaction (when known), the severity of the reaction, the availability of alternative ICM, and the information available on potential ICM cross-reactivity. Another type of contrast media, gadolinium derivatives, is used used for magnetic resonance imaging. Although rare, IgE-mediated reactions to gadolinium derivatives have been reported.
DOI: 10.18176/jiaci.0058
Los medios de contraste yodados se administran más de 75 millones de veces al año en todo el mundo. Las reacciones adversas no son infrecuentes, pero generalmente son leves y causadas por toxicidad o hipersensibilidad. Las reacciones inmediatas se han atribuido durante mucho tiempo a mecanismos no mediados por IgE, aunque cada vez hay más pruebas de que los niveles de triptasa aumentan después de la reacción. La prevalencia de reacciones de hipersensibilidad no inmediata han aumentado significativamente en la última década, mientras que la de las reacciones inmediatas ha disminuido. Las reacciones no inmediatas generalmente aparecen después de 24-48 horas incluso en periodos más largos.
ResponderEliminarClasificación y propiedades de los MCI
Estructura monomérica, tienen un anillo de benceno. Estructura dimérica si el núcleo benceno está unido covalentemente a otro.
MCI iónico si se transforma en iones o partículas cargadas en solución acuosa.
MCI No iónico si no forma iones, quedando en cambio una partícula eléctricamente neutra en solución.
La capacidad de ionización de un medio dado está directamente relacionada con la frecuencia y la gravedad de la reacción adversa.
MCI de alta osmolalidad (≥1400 mOsm / kg H2O), MCI de baja osmolalidad (500-900 mOsm / kg H2O),MCI isosmolar (290 mOsm / kg H2O).
La VISCOSIDAD del MCI está directamente asociada con el tamaño de la molécula, la concentración de yodo y un aumento en la frecuencia de efectos adversos retardados. La viscosidad disminuye con el aumento de la temperatura, esta se puede reducir calentando el ICM a temperatura corporal (37 ° C) antes de la administración.
Según su capacidad de ionización y el número de anillos de triiodobenceno los MCI pueden clasificarse en 4: (1) Monómeros iónicos: 1 anillo de benceno triyodado con carga negativa, junto con un sodio y / o meglumina como un catión. Tienen la mayor osmolalidad. (2) Los dímeros iónicos: 2 anillos de triiodobenceno, tienen baja osmolalidad. (3) Monómeros no iónicos, que son compuestos triyodados con grupos hidroxilo hidrófilos. Son agentes de segunda generación y tienen baja osmolalidad. (4) dímeros no iónicos, que contienen 2 anillos de benceno triyodinados no iónicos. Tienen la osmolalidad más baja de todos los ICM.
La prevalencia de reacciones alérgicas a MCI se estima en 0.05% -0.1% de pacientes sometidos a estudios radiológicos. MCI iónico (0.16% -12.66%),MCI no iónico (0.03% -3%). En el pasado, los MCI de alta osmolalidad se asociaban con una alta incidencia de reacciones inmediatas, la introducción de MCI no iónicos de baja osmolalidad condujo a una marcada disminución en la incidencia de estas reacciones; sin embargo, la prevalencia de reacciones no inmediatas ha aumentado en la última década, estas no se pueden controlar bien mediante el tratamiento previo con corticosteroides y antihistamínicos. Los culpables más frecuentes para reacciones inmediatas y no inmediatas son iomeprol y yodixanol; las reacciones son generalmente leves a moderadas. La mortalidad es baja, entre 1 y 3 por cada 100 000 administraciones, tanto para MCI iónico como no iónico. El riesgo es mayor en pacientes con enfermedades cardiovasculares y en pacientes con cáncer avanzado, pacientes que reciben medicamentos específicos que pueden potenciar los efectos adversos (Bloqueadores ß o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
El riesgo de reacciones a MCI en niños es menor. Algunos de los factores de riesgo de hipersensibilidad a MCI son: administración repetida de MCI, uso de MCI de baja osmolalidad, insuficiencia renal aguda o crónica, creatinina sérica> 2 mg / dL, diabetes, mieloma, deshidratación, enfermedad cardiopulmonar, alergia previa a medicamentos, reacción previa con MCI, atopia, sexo femenino, tratamiento con IL-2, tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueadores ß o inhibidores de la bomba de protones. La alergia a los moluscos, crustáceos, peces y yodo de otras fuentes no es un factor de riesgo para el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad a la MCI.
ResponderEliminarPatogenia
Reacciones inmediatas
Un grupo de estas reacciones puede ser inducido por mecanismos inmunológicos específicos, de acuerdo a la notificación de casos con resultados positivos inmediatos de pruebas cutáneas y pruebas de activación basófila. Algunos de estos pacientes también reaccionan a otros MCI a los que no habían estado expuestos previamente, probablemente porque la estructura química central común es parte del determinante antigénico y, por lo tanto, induce reactividad cruzada. Una fase de sensibilización previa no siempre es necesaria. El mecanismo puede ser similar al implicado en la anafilaxia causada por relajantes musculares en individuos que no estuvieron expuestos previamente.
Las reacciones no alérgicas inmediatas incluyen 1. El efecto directo en la membrana, posiblemente relacionado con la osmolalidad de la solución 2. Activación del sistema del complemento 3. Formación directa de bradiquinina.
Reacciones no inmediatas
La activación de las células T se observa tanto en la sangre periférica como en el área de las pruebas cutáneas y se detecta mediante la expresión del antígeno asociado a linfocitos cutáneos y otros receptores de quimiocinas e integrinas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La piel es el órgano más afectado en las reacciones inmediatas y no inmediatas.
Reacciones inmediatas
Los síntomas más comunes son eritema y urticaria con o sin angioedema, que aparece en más del 70% de los pacientes.
Los síntomas más graves: disnea, náuseas, vómitos e hipotensión, shock anafiláctico y síndrome de Kounis.
Reacciones no inmediatas
La mayoría de las reacciones ocurren en los primeros 3 días, generalmente son leves a moderados y se resuelven en 7 días. La erupción maculopapular es la manifestación cutánea más común (30-90%), seguida de urticaria tardía, con o sin angioedema (40% -60%). También se han descrito dermatitis de contacto y erupción farmacológica fija, las manifestaciones más graves, como el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, la pustulosis generalizada aguda y la vasculitis son poco frecuentes.
Reacciones no alérgicas
Las manifestaciones clínicas como calor, rubor facial, mareos y náuseas pueden ocurrir inmediatamente después de la administración y generalmente se resuelven espontáneamente. Por lo general, ocurren dentro de la primera hora después de la administración, pero pueden ocurrir después de intervalos más largos y confundirse con reacciones aceleradas.
DIAGNÓSTICO
ResponderEliminarReacciones inmediatas, las mediciones en serie de la triptasa sérica (al inicio de la reacción y 2 y 24 horas después) un aumento de 2 veces por encima de los niveles basales sugiere anafilaxia. En reacciones no inmediatas, la afectación sistémica se puede evaluar utilizando un recuento sanguíneo completo y una química sérica, que permite la detección de eosinofilia en sangre periférica y la evaluación de la función renal y hepática. Realizar una biopsia de la piel afectada puede proporcionar información sobre el proceso subyacente de la enfermedad.
Historia clínica
Indicando MCI administrado, el intervalo entre la administración y el inicio de los síntomas, descripción de los síntomas y el tratamiento requerido para controlar los síntomas, tener en cuenta la posible administración previa de MCI y la tolerancia posterior a este.
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas deben realizarse en reacciones inmediatas. El MCI debe usarse sin diluir para el prick y diluido 1:10 para la prueba intradérmica; en reacciones graves, las pruebas intradérmicas deben comenzar con diluciones más altas. Las pruebas cutáneas deben realizarse con el MCI involucrado en la reacción si se conoce. Si el resultado es positivo, o si el MCI culpable es desconocido, las pruebas cutáneas deben realizarse con el panel más amplio posible de MCI.
La sensibilidad de las pruebas cutáneas para reacciones inmediatas varía de 4.2% a 73%, la especificidad de las pruebas cutáneas intradérmicas se estima en 96,3%. Aunque se ha demostrado que el valor predictivo negativo es 96.6%, disminuye a 60% cuando se realizan pruebas de exposición controlada con mci.
En reacciones no inmediatas, las pruebas intradérmicas se realizan a una dilución 1:10 y las pruebas de parche con mci sin diluir. En ambos casos, la lectura debe tomarse a las 48, 72 y 96 horas y ocasionalmente a los 7 días. Si el resultado de una prueba intradérmica es negativo a la dilución 1:10, la prueba puede repetirse con el MCI sin diluir. La prueba intradérmica tiene mayor sensibilidad que la prueba de parche.
Para las reacciones inmediatas y no inmediatas, las pruebas cutáneas deben realizarse de 2 a 6 meses después de la reacción; Después de este período, el número de resultados positivos de la prueba cutánea será menor, la evidencia referente a este punto es limitada.
Métodos in vitro
La prueba de activación de basófilos no está ampliamente disponible y debe validarse en varias poblaciones.
La prueba de transformación de linfocitos no se usa actualmente en el diagnóstico de rutina.
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
En el caso de reacciones graves, se puede probar un MCI alternativo para verificar la tolerancia o evaluar la reactividad. El MCI que se administrará se elegirá en función de los resultados de las pruebas cutáneas e in vitro, el MCI que indujo la reacción (cuando se conoce), la gravedad de la reacción, la disponibilidad de MCI alternativo y la información disponible sobre el posible cruce de MCI reactividad.
La provocación se realiza administrando dosis crecientes del MCI (5, 15, 30 y 50 cc) a intervalos de 30-45 minutos, para reacciones inmediatas y a intervalos de 1 hora para reacciones no inmediatas. En el caso de reacciones graves no inmediatas, las dosis incrementales deben administrarse en 2 sesiones separadas con un espacio de al menos 1 semana entre sesiones. La dosis debe aumentarse gradualmente: 5, 10 y 15 cc el primer día (total acumulado de 30 cc) y 20, 30 y 50 cc el segundo día, una semana después (total acumulativo de 100 cc).
ResponderEliminarSe sugiere que se administren mci de baja osmolalidad o isosmolar en pacientes que experimenten daño renal, se recomienda administrar bicarbonato sérico oral, N-acetilcisteína oral y solución salina intravenosa (0,9%) de acuerdo con diferentes regímenes publicados antes y después de la MCI como profilaxis contra el daño renal.
Reactividad cruzada
La reactividad cruzada entre MCI es menos común en las reacciones inmediatas y está relacionada con la estructura química. La asociación detectada con mayor frecuencia es entre iodixanol, iohexol, iopentol, ioversol e iomeprol. Esto es particularmente relevante entre el yodixanol y los monómeros de iohexol. Otros MCI como el ioxaglato, el iopamidol, el iobitridol y el iopromuro tienen una reactividad cruzada limitada.
Dados los diferentes patrones de reactividad cruzada, se recomiendan pruebas cutáneas basadas en una batería de MCI lo más amplia posible. Un resultado negativo de la prueba cutánea a una MCI alternativa no necesariamente significa que el paciente no responderá a su administración, se recomienda la administración controlada.
Abordaje
En el caso de reacciones inmediatas, el primer enfoque es realizar pruebas de punción cutánea. Si los resultados son negativos, se debe realizar una prueba intradérmica. En el caso de un resultado negativo de la prueba cutánea para el MCI culpable, se debe realizar una provocación (no si el paciente ha experimentado previamente una reacción grave). Si las pruebas cutáneas dan un resultado positivo para el MCI culpable, se debe realizar una provocación con un MCI alternativo que arroje un resultado negativo de la prueba cutánea para identificar una alternativa segura.
Las reacciones no inmediatas, las pruebas intradérmicas y de parche con lecturas tardías deben realizarse con una batería de MCI. Si los resultados son positivos, se deben buscar alternativas. En el caso de resultados negativos de la prueba cutánea, el enfoque dependerá de si la reacción fue leve o moderada a severa. Si fue leve, la provocación se realizará con el MCI culpable en un solo día. Si fue moderada, La provocación se realizará con un MCI alternativo durante 2 días. SI presento reacción grave la re administración del culpable está absolutamente contraindicada, la administración de un MCI alternativo solo debe considerarse si es absolutamente necesario.
Tratamiento
El reconocimiento temprano de una reacción es esencial para un tratamiento adecuado.
Si aparecen los síntomas, la infusión de MCI debe interrumpirse inmediatamente y administrarse un tratamiento adecuado. Algunos autores proponen que las reacciones leves, como picazón y urticaria, generalmente son autolimitadas y, por lo tanto, no requieren tratamiento, aunque generalmente se tratan con bloqueadores anti-H1.
Siempre es necesario mantener una vía venosa, y el paciente debe ser observado. El broncoespasmo leve y moderado debe tratarse con oxígeno y agonistas ß2 inhalados. Las reacciones anafilácticas requieren tratamiento con adrenalina.
ResponderEliminarEl valor de la premeditación es bastante controvertido y puede inducir una falsa sensación de seguridad, solo se ha demostrado que reduce la aparición de reacciones leves inmediatas y no se ha demostrado que sea útil para reacciones inmediatas de moderadas a graves y no inmediatas. Las pautas de ENDA en 2005 recomendaron el uso de premedicación al administrar un MCI alternativo que dio un resultado negativo en la prueba cutánea.EL PROTOCOLO DE PREMEDICACIÓN MÁS COMÚN UTILIZADO ES PREDNISONA ORAL 50 MG O METILPREDNISOLONA INTRAVENOSA 40 MG ADMINISTRADA 13, 7 Y 1 HORA ANTES DE LA INYECCIÓN DE MCI, CON DEXCLORFENIRAMINA INTRAVENOSA 5 MG TAMBIÉN ADMINISTRADA 1 HORA ANTES. Si se necesita un examen radiológico urgente con MCI, se debe administrar hidrocortisona intravenosa 200 mg y dexclorfeniramina intravenosa 5 mg 1 hora antes de la inyección de ICM
REACCIONES A OTROS MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
Los medios de contraste radiológicos no yodados más utilizados son el bario y los agentes paramagnéticos.
Medios de contraste de bario
Las reacciones adversas más comunes son leves y no alérgicas e incluyen diarrea, estreñimiento, náuseas y vómitos.La prevalencia de reacciones alérgicas es baja. El sulfato de bario es inerte y no antigénico y generalmente no absorbido por el tracto intestinal. Sin embargo, algunos aditivos presentes en formulaciones de bario como la carboximetilcelulosa y metilparabeno se absorben y pueden ser responsables de reacciones adversas. Además, medicamentos como glucagón, que se usa para reducir las molestias durante las exploraciones con sulfato de bario, también se han implicado en reacciones alérgicas.
Medios de contraste utilizados en la RM
La mayoría de los medios de contraste utilizados en la RM son quelatos o complejos de gadolinio. Estas moléculas se clasifican según su carga neta como iónica o no iónica y su estructura como lineal o macrocíclica. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los derivados de gadolinio son las más frecuentemente descritas, con una incidencia de 0.07% en adultos y 0.04% en niños. Se han informado reacciones con mayor frecuencia para exploraciones abdominales (0.01%) que para exploraciones del cerebro (0.005%) o columna vertebral (0.003%) y después de la administración de dimeglumina gadobenato y gadoteridol.
Los factores de riesgo para las reacciones a los medios de contraste paramagnéticos son muy similares a los descritos para MCI. El riesgo principal es el de recurrencia, que afecta al 30% de los pacientes que ya han experimentado una reacción. El sexo femenino y los antecedentes de rinitis o asma, alergia alimentaria y reacciones de hipersensibilidad a otros medicamentos también se han asociado con un mayor riesgo de reacción.
Los síntomas descritos con los quelatos de gadolinio son principalmente leves, la manifestación clínica más común es la urticaria (50-90% de los casos). Las reacciones anafilácticas son poco frecuentes, con una incidencia de 0,004% a 0,01%, las reacciones de hipersensibilidad no inmediata a los quelatos de gadolinio no se han descrito hasta la fecha.
ResponderEliminarLos mecanismos fisiopatológicos subyacentes a estas reacciones no se conocen bien. Se ha sugerido la participación de IgE específica.
Se han notificado varios casos de anafilaxia con quelatos de gadolinio (gadoterato de meglumina, gadoteridol y gadopentetato de dimeglumina). En algunos casos, se detectaron resultados positivos utilizando contraste no diluido para las pruebas de punción cutánea y diluciones de 1: 1000 a 1:10 para las pruebas intradérmicas. La reactividad cruzada entre los quelatos de gadolinio aún no está clara, aunque parece no existir entre sustancias macrocíclicas y lineales. En el caso de reacciones de hipersensibilidad inmediata, sería aconsejable usar quelatos de gadolinio como alternativa al culpable, preferiblemente con una estructura molecular diferente. También se deben realizar pruebas cutáneas.