Hypersensitivity to Tetracyclines: Skin Testing, Graded Challenge, and Desensitization Regimens. Lunes 1 de junio
Hypersensitivity to Tetracyclines: Skin Testing, Graded Challenge, and Desensitization Regimens
Authors: Michelle C Maciag 1 , Stephanie L Ward 2 , Amy E O'Connell 3 , Ana D Broyles 4
Abstract
Background: Hypersensitivity reactions (HSRs) to tetracyclines and the related compound, tigecycline, can limit the use of these medications and compromise optimal patient care. Despite this, there is little discussion in the literature describing the presentation of these reactions or guiding clinicians on the management of these reactions in adult and pediatric patients.
Objective: To describe the clinical features, optimal diagnostic approach, and management of HSRs to tetracyclines.
Methods: Patients with reactions to tetracyclines at our institution from 2011 to 2019 were identified by retrospective chart review. Skin testing protocols were designed for each antibiotic. Graded challenge and desensitization procedures were devised based on medical history, skin testing results when available, and need for readministration.
Results: The HSRs to tetracyclines, their workup, and management are described for 10 patients, aged 7 to 68 years. Our skin testing protocols for doxycycline, minocycline, and tigecycline described herein had good negative predictive value. When skin testing was negative and the initial reaction was not severe, graded challenge to the culprit drug was performed. Using the included procedures, 3 patients were desensitized to oral doxycycline, 3 to oral minocycline, and 2 to intravenous tigecycline. All the desensitizations were successful.
Conclusion: Once identified, HSRs to tetracyclines can be further evaluated with skin testing and graded challenge and managed in appropriate cases with desensitization. These procedures can facilitate first-line therapy for patients who require tetracyclines but developed hypersensitivity reactions.
Doi: j.anai.2020.02.007
Hypersensitivity to tetracyclines: Skin testing, graded challenge, and desensitization regimens
ResponderEliminarLas tetraciclinas son antimicrobianos de uso común con un amplio espectro de actividad contra una variedad de organismos. La doxiciclina y la minociclina son los medicamentos más utilizados en esta clase de antibióticos. Las glicilciclinas, incluida la tigeciclina, son antibióticos derivados de la tetraciclina más nuevos que comparten una actividad antimicrobiana similar con las tetraciclinas más antiguas. Los cambios moleculares en su molécula original, la minociclina, han aumentado la actividad antimicrobiana de la tigeciclina y disminuido su susceptibilidad a la resistencia bacteriana. Debido a su amplia utilidad, las tetraciclinas se prescriben comúnmente y algunas veces están implicadas en reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (HSR). Aunque rara vez se informan reacciones adversas que involucran mecanismos mediados por IgE a estos medicamentos, ha habido informes de casos de anafilaxia tanto a la doxiciclina como a la minociclina. Las HSR mediadas por IgE pueden incluir urticaria, angioedema, erupción cutánea, dolor abdominal, broncoespasmo, dificultad respiratoria e hipotensión. Las reacciones no mediadas por IgE comprenden principalmente HSR a la clase de tetraciclina. La fiebre farmacológica sin erupción cutánea se ha descrito para la minociclina. Se ha descrito la fiebre farmacológica inducida por tigeciclina y la reacción leucemoide, probablemente también con un mecanismo no administrado por IgE. Otras HSR no mediadas por IgE incluyen DRESS, papulosis y reacciones similares a la enfermedad del suero o lupus eritematoso sistémico. La tasa de reactividad cruzada entre los antimicrobianos de tetraciclina aún no se ha establecido, pero la alergia a la doxiciclina y la minociclina se han informado. Se supone que las diferencias en las estructuras de la cadena lateral son responsables de las diferentes tasas de reacción. En general, las HSR se atribuyen más comúnmente a la minociclina que a la doxiciclina.
A pesar de la necesidad de las tetraciclinas y las glicilciclinas como agentes de primera línea contra muchas infecciones, no se publican pautas para la evaluación y el manejo de los pacientes que desarrollan HSR a estos medicamentos. Los protocolos validados de pruebas cutáneas, los procedimientos de exposición a fármacos y las técnicas de desensibilización rápida son fundamentales para la evaluación y el manejo de la creciente población de pacientes con HSR a tetraciclinas y tigeciclina. No se han establecido protocolos de pruebas cutáneas y concentraciones mínimas no irritantes para doxiciclina, minociclina y tigeciclina. Además, solo ha habido algunos informes de casos únicos de protocolos de desensibilización a la doxiciclina, y estos fueron todos en pacientes adultos. No hay protocolos de desensibilización validados previamente reportados para su uso en pacientes pediátricos.
En este estudio se describen los protocolos de pruebas cutáneas implementados. También se presentan la prueba de provocación y los procedimientos de desensibilización bien tolerados. En nuestra serie de casos, todos los pacientes completaron con éxito su desafío gradual o la desensibilización rápida.
ResponderEliminarSe realizó una revisión retrospectiva de los pacientes con HSR a tetraciclinas y tigeciclina que se sometieron a pruebas cutáneas, desafío gradual y desensibilización en el Boston Children's Hospital entre 2011 y 2019. Se realizaron punciones cutáneas y pruebas intradérmicas al menos 4 semanas después de la reacción inicial para reducir la probabilidad de resultados falsos negativos. La concentración mínima no irritante para estos antimicrobianos no se ha informado previamente. Los protocolos se diseñaron sobre la base de las concentraciones máximas no irritantes de cada antibiótico después de analizar entre 1 y 3 sujetos de control.
Cuando la prueba cutánea fue negativa y la reacción inicial no se consideró grave se realizó una prueba de provocación con el fármaco culpable. En todos los casos, la prueba de provocación con medicamento consistió en dosificar el 1% de la dosis objetivo, seguido 30 minutos después por el 10% de la dosis objetivo, y seguido 30 minutos después por el 90% de la dosis objetivo. El paciente fue monitoreado durante al menos 1 hora después del desafío por signos de intolerancia.
Cuando las pruebas cutáneas fueron positivas y la reacción se consideró moderada o grave por los mismos criterios, se realizó desensibilización. Los medicamentos de pretratamiento se utilizaron en casos seleccionados para minimizar las reacciones de avance durante el procedimiento y se implementaron en casos con reacciones iniciales más graves o en pacientes con antecedentes de procedimientos fallidos de desensibilización a otros medicamentos. Las premedicaciones se determinaron en función de la preferencia del médico y la preocupación por la reacción durante la desensibilización. Los regímenes de premedicación se administraron 1 hora antes del inicio de la desensibilización. Cuando se desarrollaron reacciones de avance, se abordaron pausando temporalmente el protocolo, tratando la reacción y continuando después de reducir la velocidad de infusión o agregar pasos al protocolo.
Se evaluó un total de 10 pacientes para detectar reacciones a las tetraciclinas y la tigeciclina. Los pacientes necesitaron antibióticos para la enfermedad de Lyme, la celulitis o las exacerbaciones de la fibrosis quística. Las erupciones maculopapulares eritematosas durante la exposición a tetraciclina o tigeciclina fueron informadas por 7 pacientes. Un paciente informó urticaria durante el tratamiento con doxiciclina. También se informaron reacciones más graves, probablemente mediadas por IgE; otro paciente desarrolló anafilaxia durante el tratamiento con doxiciclina para la Lyme meningitis y otro paciente desarrolló opresión en el pecho y broncoespasmo con exposición a minociclina y tigeciclina, respectivamente. De 10 pacientes, 9 se sometieron a pruebas cutáneas con el medicamento culpable y con otros antibióticos dentro de la clase si existía la necesidad potencial de estos medicamentos en el futuro. En resumen, 7 pacientes, 6 pacientes y 1 paciente completaron las pruebas cutáneas de doxiciclina, minociclina y tigeciclina, respectivamente.
ResponderEliminarCuando el historial de reacciones no se clasificó como moderado o grave y las pruebas cutáneas fueron negativas, los pacientes se sometieron a pruebas de provocación con el medicamento. Se realizaron pruebas de provocación graduadas a la doxiciclina en 3 pacientes, a la minociclina en 2 pacientes y a la tigeciclina en 2 pacientes (A y H) y tuvieron éxito en todos. En total, se realizaron 3 desensibilizaciones a doxiciclina, 4 a minociclina y 2 a tigeciclina. Todas las desensibilizaciones se completaron con éxito. Las premedicación solo se utilizó en un paciente, se realizó con prednisolona y cetirizina debido a la historia reciente de anafilaxia durante el intento de desensibilización con ceftriaxona. Un total de 2 pacientes tuvieron síntomas de avance durante la desensibilización. Ambas reacciones se manejaron fácilmente, lo que permitió la continuación exitosa de la desensibilización y la posterior finalización del tratamiento.
A pesar de su uso común y la indicación de primera línea para muchas infecciones, hay poca literatura sobre el manejo de HSR a las tetraciclinas y la tigeciclina. Esto representa la primera publicación de pruebas cutáneas, prueba de provocación y protocolos de desensibilización completamente oral para esta clase de medicamentos. Al evaluar los casos de HSR a tetraciclinas, es imprescindible intentar primero definir el mecanismo detrás de la reacción inicial (mediada por IgE o no IgE) y comprender su gravedad. La realización de pruebas cutáneas en los casos apropiados puede ayudar al alergólogo a elegir realizar una prueba de diagnóstico gradual o un procedimiento de desensibilización terapéutica. La concentración no irritante del medicamento se utiliza como punto de referencia en el desarrollo de regímenes de pruebas cutáneas. Sin embargo, en la literatura no se ha informado la concentración máxima no irritante de doxiciclina, minociclina y tigeciclina. En este estudio se probaron sujetos de control para cada uno de los antimicrobianos descritos para determinar la concentración no irritante de la medicación. Los protocolos de desensibilización implementados en este estudio fueron bien tolerados cuando se usaron en pacientes adultos y pediátricos, y solo 1 paciente requirió la modificación del protocolo debido a una reacción consistente con hipersensibilidad mediada por IgE. El alergólogo debe personalizar cuidadosamente el régimen de premedicación para un paciente específico y el juicio de un clínico también debe usarse en el manejo de las reacciones de avance, en caso de que ocurran.